黏膜下注射曲馬多對下頜智齒術后疼痛的療效

天津市南開醫院，天津300100

下頜智齒拔除是口腔頜面外科醫生最常見的手術操作之一。由于磨牙后區結締組織松散、神經和血管豐富，即使微創操作，術后的疼痛和炎癥也是不可避免的[1]。這種疼痛在術后第一天最嚴重，并且可以停留近一周[2]。一直以來，術后良好地疼痛管理使口腔功能得以更快的恢復是研究的熱點。因此，如何為患者提供更好地疼痛控制措施，具有重要的臨床實踐意義。

鹽酸曲馬多為溫和的阿片類藥物，可以安全地用于術后疼痛管理[3]。其結構為[（1RS；2RS）-2-[（二甲氨基）甲基]-1-（3-甲氧基苯基）-環己醇鹽酸鹽]，是一種中樞作用的弱阿片類鎮痛藥，臨床上對治療輕度至中度疼痛有效，主要作用機制是μ-阿片受體（μ-OR）興奮和抑制單胺再攝取。它的非阿片鎮痛作用機制已被認為是通過抑制神經末梢釋放的去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）等單胺類物質的再攝取而實現的[4]，使之在普通手術中產生局部作用[5]。這些研究表明了曲馬多與局部麻醉劑或腎上腺素一起作為輔助藥物使用時，延長了局部麻醉的持續時間，并導致術后止痛藥的消耗減少。然而在口腔頜面外科領域的研究較少。本文旨在評價口腔黏膜下注射曲馬多對下頜阻生智齒拔除術后疼痛的療效。

1 方 法

1.1 病例資料

選擇2019 年12 月5 日～2020 年2 月5 日在南開醫院口腔科就診、要求拔除下頜第三磨牙（阻生智齒）的患者。納入標準：需要手術拔除下頜阻生第三磨牙并具有適應癥的受試者。排除標準：已經服用阿片類藥物的受試者；服用任何形式的抗抑郁藥的受試者：單胺氧化酶抑制劑（MOI），5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），三環類抗抑郁藥（TCA）；孕婦或哺乳期婦女。本研究經南開醫院倫理委員會審查批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 實驗設計及數據收集

采用隨機數字表法將入選40 例受試者隨機分為兩組，試驗組（A 組）20 例，對照組（B 組）20 例。記錄了受試者的年齡和性別。將他們的下頜阻生智齒按Winter 分類進行分類。干預措施由第三方執行，受試者和操作者均不知干預措施下進行雙盲實驗。使用視覺模擬疼痛評分量表（VAPS）評估拔牙后的疼痛；要求受試者使用VAPS 對1、2、6、24、48 h 的總體疼痛進行評分（0 分為無痛；5 分為需要鎮痛的疼痛；10 分為過度疼痛）。術后一周召回受試者拆除縫線，并收集他們的VAPS 量表進行評估。

1.3 手術方法

患者采用預約制，在相同的診室環境及四手配合操作下，常規消毒鋪巾，采用2%鹽酸利多卡因3 mL 行下牙槽神經阻滯麻醉。A 組以曲馬多注射液1 mL 行冠周局部浸潤注射；B 組采用生理鹽水1 mL（25 mg）行冠周注射。待麻醉滿意后分別按術前阻力設計進行切開牙齦、翻瓣、顯露阻生牙，采用不同手術方式拔除。待智齒拔除后，生理鹽水沖洗，搔刮拔牙窩，復位、壓迫止血。使用1 號可吸收線縫合牙齦切口。術后觀察30 min，無異常患者方可離院。術后常規口服頭孢呋辛酯（0.25 g，1 天2 次），抗感染治療3 天，如有術后并發癥隨時復診，術后1 周拆線。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 軟件對研究數據進行統計分析。計量資料采用均值±標準差（）的方式，計數資料采用例數（百分比）進行描述。采用具有一個重復測量兩因素一元定量資料方差分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

在40 名受試者中，男性22 例，女性18 例，年齡19～45 歲，平均27.78 歲。兩組性別分布無差異。A 組年齡（28.9±5.2）歲，B 組年齡（29.4±3.1）歲，兩組均進行了手術拔除下頜第三磨牙。下頜第三磨牙類型根據Pederson 分類進行分類。A 組與B 組受試者的Pederson 難度指數的平均值分別為5.73 和6.23，兩組難度指數無統計學意義，P=0.576。

在本研究過程中，所有患者按時復診拆線，1 例傷口出現潰瘍，3 天后自愈，無其他不良反應發生。

2.1 兩組術后不同時間點的視覺模擬疼痛評分（VAPS）結果

分別記錄不同時間點的VAPS 分值，統計結果見表1。

表1 A 組和B 組不同時間點的視覺模擬疼痛評分（VAPS）

2.2 兩組術后不同時間點視覺模擬疼痛評分（VAPS）比較

A 組術后疼痛評分在VAPS 顯著降低，與B 組比較差異在術后2、6、24 h 分別有統計學意義（P=0.006，P<0.001，P<0.001）；而術后48 h 差異無統計學意義（P=0.061）。見圖1。

3 討論

疼痛是下頜智齒拔除手術后的后遺癥之一，它的強度為中度到重度不等，并且經常被用作評估各種止痛藥療效的參數。最常用的止痛藥是口服非甾體抗炎藥，但并不總是單獨有效。Au AH 等[6]對隨機臨床試驗作了薈萃分析，找到第三磨牙手術后的最佳鎮痛組合：當布洛芬400 毫克與全身麻醉藥（如鹽酸羥考酮5 毫克）聯用時，鎮痛效果最好；但也會出現惡心、頭暈、頭痛等不良反應。

有研究認為，治療劑量的曲馬多不會引起任何重大不良反應，如呼吸或心血管抑制[7]，其局部應用被認為更安全。Tsai YC[4]研究了14 只雄性Wistar 大鼠局部應用曲馬多，其結論為：曲馬多確實會抑制神經傳導，而不會造成任何永久性損傷。Go¨nül O 等[8]分別在普通外科和口腔外科測試并確認了曲馬多的局部鎮痛作用。Sousa AM 等[9]用雄性Wistar 大鼠進行了實驗，將大鼠分成兩組，一組接受足底內注射曲馬多，另一組接受靜脈注射曲馬多，術后使用von Frey 纖維在幾個時間間隔中觀察疼痛引起的撤退閾值，發現足底內組在整個時間間隔中都有鎮痛作用，而靜脈組顯示出最初的疼痛，然后是晚期鎮痛。在本實驗中，與B 組相比，接受曲馬多注射的A組術后疼痛明顯減少，1、2、6、24 h 差異有統計學意義，這意味著黏膜下滴注的局部效果良好。

既往研究表明[10]，接受黏膜下曲馬多治療的患者，術后平均疼痛評分低于手術拔除第三磨牙后接受生理鹽水的患者（P=0.036 和P<0.001），且具有統計學意義。此結果與本實驗一致。A 組VAPS 評分逐漸降低，B 組在術后6 h 疼痛達到峰值，VAPS 評分為3.67。從實驗中看出，曲馬多不僅推遲了疼痛等級上的疼痛峰值，而且還將疼痛強度降低了一半。正如以前的研究報告那樣，外科拔除第三磨牙后的疼痛強度在術后的3～5 h 內達到最大，而且黏膜下曲馬多的半衰期約為5.17 h，止痛控制的峰值也在這段時間內[3]。這證明了黏膜下曲馬多在減輕疼痛方面的臨床效果。有研究者評估了黏膜下注射曲馬多減少下頜智齒拔除術后疼痛的有效性，結果在術后1、2、6、24 h 曲馬多組比對照組有明顯鎮痛作用，且無并發癥，與本研究結果一致[11]。

本實驗結果表明，黏膜下注射曲馬多對阻生第三磨牙拔除術后疼痛控制有顯著效果，其作用機制尚需進一步研究。