急性呼吸窘迫綜合征患兒影像診斷與鑒別診斷

楊奇芳

廈門市兒童醫院 (福建廈門 361000)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)以進行性缺氧呼吸衰竭、低氧血癥為特征，可由肺內及肺外原因導致[1]。該病具有一定病死率，起病急，患兒發病后可出現胸悶、口唇及指端發紺、咳嗽、呼吸急促、缺氧、血痰等嚴重癥狀，病情嚴重時還伴有意識障礙，因此對該病進行及時診治有助于降低病死率，改善患兒預后。但由于該病的發病機制及病因復雜，癥狀特征不明顯，鑒別診斷較為困難，在臨床診斷中易與心源性肺水腫、肺透明膜病、肺部感染、心功能不全、肺動脈栓塞、補液過量、重癥肺炎等疾病混淆，不利于對患兒進行治療[2-3]。鑒于此，本研究選取60例ARDS患兒為研究對象，進一步探討ARDS患兒影像表現與鑒別診斷，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年1月至2019年1月收治的60例ARDS患兒的臨床資料，男32例，女28例；年齡3～9歲，平均(5.71±2.14)歲；嚴重感染2例，胸部損傷10例，吸入有害氣體12例，溺水13例，肝硬化合并上消化道出血8例，休克7例，腦挫傷8例；發病至入院時間1～19 h，平均(9.38±2.47)h。納入標準：伴發原發病；呼吸頻數>20次/min；低氧血癥，吸氧濃度為0.21時，平均動脈血氧分壓(arterial oxygen partial pressure，PaO2)<7.9 kPa，低氧合分數(PaO2/FiO2)≤39.9 kPa；提高吸氧濃度，低氧血癥仍不能緩解。排除標準：合并慢性支氣管炎、心力衰竭、肺水腫、細菌性肺炎；伴有心肺功能異常；患有精神疾病及表達障礙。

1.2 方法

采用西門子公司生產的Definition型計算機體層成像(Computed tomography，CT)，參數設置：管電壓100 kV，管電流50 mAs，準直器寬度0.6 mm，層厚2.0 mm；于患兒入院24 h內對其進行急診CT掃描，將探頭置于患兒胸前，以肺部為中心，緩慢移動探頭進行全面探查。

1.3 臨床評價

(1)根據CT特征對患兒病情進行分級：Ⅰ級，圖像可見雙肺紋理增粗、增多，并有模糊，肺野外帶可見彌漫小片狀浸潤影、心緣模糊；Ⅱ級，圖像可見雙肺野呈大片狀不對稱，邊緣有模糊浸潤影，集中于肺門部；Ⅲ級，圖像可見雙肺呈磨玻璃樣，透亮度降低，并有支氣管充氣征；Ⅳ級，圖像可見雙肺野密度普遍增高，呈大片絮狀實變，多為雙側對稱改變，心影不清，呈白肺。(2)根據患兒呼吸參數計算氧合指數(oxygenation index，OI)，若4≤0I<8，則判斷為輕度；若8≤OI<16，則判斷為中度；若OI≥16，則判斷為重度。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT診斷ARDS分級圖像

CT診斷ARDSⅠ級13例，Ⅱ級23例，Ⅲ級18例，Ⅳ級6例。CT典型影像見圖1。

注：A.Ⅰ級， 可見肺紋理增多；B.Ⅱ級，可見肺組織浸潤；

C.Ⅲ級，可見支氣管充氣征及磨玻璃樣變；D.Ⅳ級，白肺

圖1 小兒急性呼吸窘迫綜合征CT影像

2.2 CT分級與病情嚴重程度的相關性

ARDS患兒CT分級與病情嚴重程度具有相關性，分級增加，病情越嚴重(P<0.05)，見表1。

表1 60例患兒CT分級與病情嚴重程度比較 [例(%)]

注：兩組比較，Z=41.927,P=0.000

3 討論

ARDS多發于兒童，是指小兒機體遭受多種病理刺激后出現的急性炎性反應。該病發病原因復雜，包括直接原因及間接原因。直接原因包括溺水、肺炎、吸入毒性氣體、反流、誤吸、肺挫傷等；間接原因包括胰腺炎、非胸部多發傷、大手術、系統性感染、膿毒癥等[4-5]。患者發病初期體征未見異常，可能僅有輕微濕性啰音；病情進展后，有出汗、發紺、氣促、呼吸窘迫發生，并伴有焦慮、煩躁情緒，聽診可聞及管狀呼吸音及水泡音，采用吸氧療法難以改善患兒病情。

以往臨床診斷該病多采用胸部X線片診斷，但受計算機X線成像技術(computed radiography，CR)分辨力限制，難以檢出早期ARDS，易出現漏診、誤診，而采用CT檢查可提高診斷準確度。本研究結果顯示，CT診斷ARDS圖像特征明顯，且不同病情嚴重程度患兒CT分級存在一定差異性；表明CT可在一定程度上反映ARDS的病情嚴重程度，在ARDS診斷及鑒別診斷中具有一定應用價值。

ARDS的病理特征為肺間質水腫、肺毛細血管內皮細胞變性腫脹，肺泡壁上皮細胞壞死。患兒發病早期出現間質性肺水腫，CT圖像表現為肺紋理增粗、增多，并有模糊表現；隨后肺間質液分布至肺支氣管血管、小葉內支氣管及間隔周圍，圖像表現為肺透亮度下降，彌漫性密度升高；病情進展后，出現肺泡性肺水腫，圖像表現為肺泡實變小片狀陰影，有空氣支氣管征，大片融合狀影像；病情嚴重時，肺泡萎陷成為肺不張，圖像表現為磨玻璃樣；進展到最嚴重階段時形成肺實變，即白肺[6]。上述病變在CT圖像上均可清晰顯示，有助于診斷并判斷患兒病情嚴重程度，尤其在ARDS早期診斷中，CT診斷具有明顯優勢，可檢出肺野較淺的點狀影、高密度影，顯示不規則血管影。

ARDS在CT圖像上的多種特征也會出現于其他疾病的診斷中，易造成誤診。例如：(1)肺透明膜病，早期經CT診斷，圖像可見肺透亮度降低，而后期圖像顯示有白肺，但可通過肺顆粒影及支氣管充氣征區分該病與ARDS。肺透明膜病的CT圖像，肺顆粒影往往較小，以小支氣管擴張為主，且該病在早期CT圖像中，肺透亮度呈全肺均勻降低；(2)肺部較嚴重感染，CT圖像顯示為肺透亮度降低，但可通過肺紋理與ARDS特征區分，在肺部感染CT圖像中，肺紋理常呈現為紊亂、增粗，病灶分布雜亂，且紅細胞沉降率、血常規、C反應蛋白等檢查結果與ARDS區別較大。

綜上所述，CT可在一定程度上反映ARDS患兒的病情嚴重程度，在ARDS患兒診斷及鑒別診斷中具有一定應用價值。