項針結(jié)合吞咽訓(xùn)練對帕金森患者吞咽障礙的影響

王琳晶 ，王 雪，張繼瑤 ，李佳帥 ，侯鑫磊 ，朱路文

1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040* 通信作者：朱路文，E-mail：zhuluwen1983@126.com

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是臨床常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性病變，主要臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常的運動性癥狀以及其他非運動性癥狀［1］。吞咽障礙是PD患者常見的非運動性癥狀之一，其發(fā)病率高達(dá)35%～82%，隱性吞咽障礙患者所占比例較高［2］。吞咽障礙可發(fā)生在PD的任何時期，主要表現(xiàn)為進(jìn)食困難，繼而出現(xiàn)不同程度的脫水、營養(yǎng)不良及抵抗力下降的情況，嚴(yán)重時甚至?xí)l(fā)生吸入性肺炎和噎塞窒息［3］。項針是針刺頸項部腧穴來治療頭項部疾病的一種特殊針法，治療延髓麻痹療效顯著［4］。我們采用項針結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療PD伴吞咽障礙的患者60例，觀察治療前后患者吞咽功能變化，以期為該病臨床康復(fù)治療提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際通用的CAPIT（Core Assessment Program for Intracerebral Transplantation）帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。 根據(jù)洼田飲水試驗［6］判定吞咽障礙的程度為Ⅱ～Ⅳ級，評估時囑患者取坐位，給予30 mL溫水口服。① Ⅰ級：可順利地1次將水飲咽下；② Ⅱ級：分次飲盡無嗆咳；③ Ⅲ級：1次飲盡但有嗆咳；④ Ⅳ級：2次以上飲盡且有嗆咳。具體可表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽費力、聲音嘶啞等癥狀。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡30～70歲；③ 患者病情穩(wěn)定，神志清楚；④ 患者知情同意并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化道疾病、全身性疾病等導(dǎo)致的吞咽障礙者；②精神或意識障礙，不能配合治療者；③ 合并心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重功能不全者。

1.2 一般資料

本研究共納入2017年8月—2019年8月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科五病房住院治療的PD伴有吞咽障礙患者120例為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各60例。治療組中男37例，女23例；平均年齡（54.0±9.2）歲；病程1～2年。對照組中男31例，女29例；平均年齡（52.0±11.3）歲；病程 1～2年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（中醫(yī)大二院倫［2017］57號），患者均知情同意。

2 方 法

2.1 治療方法

2組患者均接受PD常規(guī)治療，為盡量減少偏倚，本研究對評估者和統(tǒng)計人員設(shè)盲。

2.1.1 對照組 予以吞咽訓(xùn)練治療，分為間接方式和直接方式。間接吞咽訓(xùn)練方案包括①舌體運動訓(xùn)練：治療師可輔助患者用力向前或兩側(cè)伸舌，然后再用力后縮；②冰刺激：用冰凍棉棒刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁的同時囑患者練習(xí)吞咽動作；③ 咳嗽訓(xùn)練：選用咳嗽、憋氣、深吸氣的方式進(jìn)行訓(xùn)練，以增強(qiáng)氣道異物清除能力［7-8］。直接吞咽訓(xùn)練方案主要為攝食訓(xùn)練，包括① 進(jìn)食時患者取直立坐位，頭保持正中位，頸部和頭部微向前傾，禁忌躺臥進(jìn)食。進(jìn)食結(jié)束后保持坐位至少30～60 min；② 選擇柔軟、黏性適當(dāng)、不易松散及滯留黏膜的食物；③初始吞咽量為每口3～5 mL，為避免嗆咳，必須咽完一口才可進(jìn)行下次攝食［9］。根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加吞咽量。整體治療時間為30 min，每天1次，每周6 d，治療4周。

2.1.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加項針治療［10］。主穴取雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血（風(fēng)池穴直下1.5寸）、治嗆（喉結(jié)與舌骨之間的凹陷之間）、吞咽（舌骨與喉結(jié)之間，正中線旁開0.5寸凹陷中）；配穴取廉泉、外玉液、外金津。患者坐位，常規(guī)消毒，選用0.40 mm×50 mm毫針（華佗牌一次性針灸針），針尖稍向內(nèi)下方分別刺入風(fēng)池、翳明、供血穴，各捻轉(zhuǎn)行針15 s后留針30 min，留針深度為1.2～1.5寸，共行針3次后出針；囑患者仰臥位，取頸部雙側(cè)廉泉、外玉液、外金津穴，向舌根方向刺入，入針深度約1.5～2.0 cm，各捻轉(zhuǎn)15 s后出針；最后用0.25 mm×25 mm毫針，直刺治嗆、吞咽穴0.3寸，快速捻轉(zhuǎn)15 s后出針，不留針。每次30 min，每天1次，每周6 d，共治療4周。

2.2 觀察指標(biāo)

治療前后分別采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）、電視透視吞咽功能檢査（Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS)及吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（Swallowingrelated Quality of Life，SWAL-QOL）評定患者吞咽功能。

2.2.1 SSA 包括一般臨床檢查（意識水平、頭部及軀干部控制、唇部控制、呼吸方式、異常發(fā)音、咽反射、自主咳嗽等）、患者重復(fù)吞咽5 mL水的情況及飲1杯60 mL水的情況（口角流水、吞咽時喉部運動、咳嗽、哽咽、聲音質(zhì)量等）。最低分為18分，最高分為46分，評分越高表明吞咽功能越差［11］。

2.2.2 VFSS 采用X線透視攝影系統(tǒng)（BSX-150B）對PD患者吞咽過程中口腔期和咽喉期的吞咽狀態(tài)進(jìn)行評分，總分為10分，評分結(jié)果可分為4個等級，包括重度異常（＜2分）、中度異常（2～6分）、輕度異常（7～9分）、正常（10分），這是評價吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)［12］。

2.2.3 SWAL-QOL 共包含44項條目，從11個維度評定吞咽患者的生活質(zhì)量。評分越高，吞咽功能越好，生活質(zhì)量越高［13］。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料服從正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 2組治療前后SSA評分比較見表1。

表1 2組治療前后SSA評分比較（±s） 分Table 1 Comparison of SSA scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

表1 2組治療前后SSA評分比較（±s） 分Table 1 Comparison of SSA scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組治療組n 6 0 6 0治療前3 5.3 5±5.9 4 3 5.7 1±5.6 6治療后2 5.1 6±3.8 2 1）2 1.6 7±3.3 4 1）2）

3.2 2組治療前后VFSS評分比較見表2。

表2 2組治療前后VFSS評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of VFSS scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

表2 2組治療前后VFSS評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of VFSS scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組治療組n 6 0 6 0治療前4.1 0±1.3 1 3.8 3±1.5 6治療后5.9 4±1.7 2 1）7.6 8±1.0 3 1）2）

3.3 2組治療前后SWAL-QOL評分比較

見表3。

表3 2組治療前后SWAL-QOL評分比較（±s） 分Table 3 Comparison of SWAL-QOL scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

表3 2組治療前后SWAL-QOL評分比較（±s） 分Table 3 Comparison of SWAL-QOL scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組治療組n 6 0 6 0治療前1 1 3.9 5±9.8 4 1 1 2.5 8±1 0.5 4治療后1 2 1.9 8±9.3 2 1）1 3 7.2 4±1 2.9 7 1）2）

4 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PD的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實，虛為肝腎虧虛、氣血虧虛，實為風(fēng)、火、痰、瘀［14］。 本病有風(fēng)寒入絡(luò)、陰陽俱虛2種證型。初期表現(xiàn)為震顫的癥狀，主要是實邪克于肌表、風(fēng)性主動、寒主收引的階段；隨風(fēng)寒之邪逐漸深入，肌僵直的癥狀逐漸加重，造成咽竅不利，口咽部及食管內(nèi)部分肌肉出現(xiàn)運動控制減少甚至肌肉萎縮的現(xiàn)象，繼而導(dǎo)致不同程度的吞咽障礙、言語不清、呼吸困難等，達(dá)到陰陽俱虛的階段［15-16］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PD患者吞咽障礙的發(fā)生可能是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元減少造成的［16］。多巴胺能機(jī)制在吞咽障礙中具有重要作用，而LEE等［17］發(fā)現(xiàn)伴有吞咽障礙的PD患者中樞膽堿能活性降低。表現(xiàn)為流涎，進(jìn)食時舌不隨意運動，環(huán)咽功能紊亂，口腔內(nèi)食物殘留，食團(tuán)形成減少，口腔及咽部進(jìn)食速度減慢等一系列吞咽障礙癥狀［18］。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練改善吞咽障礙的作用機(jī)制是根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，改善吞咽及構(gòu)音器官肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性［19］。因此，對PD所致吞咽障礙患者實施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時施以針灸治療，可以在PD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)的過程中進(jìn)行反復(fù)多元化的刺激，臨床療效顯著優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

項針是一種針對頸項部特定腧穴的針刺療法，可治療包括腦源性疾病、頸椎相關(guān)疾病及延髓麻痹所致吞咽障礙等，明顯改善假性延髓麻痹患者的吞咽及言語功能，降低吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率［20-22］。本研究所選的穴位供血、吞咽、治嗆為高維濱教授首創(chuàng)［23］。風(fēng)池、供血下有枕動脈、椎動脈；翳明下有耳后動脈、頸內(nèi)動脈和迷走神經(jīng)；吞咽穴深部為上咽縮肌和莖突咽肌；治嗆下有會厭軟骨和莖突咽肌；廉泉內(nèi)有舌靜脈、舌下神經(jīng)；外玉液、外金津下有舌下神經(jīng)和舌神經(jīng)［24］。針刺以上腧穴可改善椎基底動脈的血供，刺激舌咽、迷走神經(jīng)發(fā)生突觸重塑，誘導(dǎo)皮質(zhì)神經(jīng)元功能重組，從而恢復(fù)PD患者受損的吞咽功能。索慶芳等［25］證實通過刺激患者項部的風(fēng)池、供血等穴位，可促進(jìn)遲緩肌群的運動，促使分離運動的出現(xiàn)，抑制及控制肌肉痙攣，改善面部運動與言語能力，提示項針結(jié)合頭針治療可在一定程度上改善PD患者的吞咽障礙。同時吞咽功能訓(xùn)練可有效提升吞咽相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)吞咽反射靈敏性，改善吞咽障礙患者吞咽功能［26］。

臨床常用吞咽障礙評估方法有篩查、臨床功能評估及設(shè)備檢查等［27］。常見的洼田飲水試驗多用于初步篩查是否有吞咽障礙；VFSS則為評價吞咽功能障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”［13］；SSA 同樣具有良好的敏感度和特異度，有較高的誤吸預(yù)測性；SWAL-QOL針對性較強(qiáng)，評估時不易被患者其他疾病癥狀干擾，可得到更客觀的結(jié)果［28］。近年來，表面肌電圖、超聲檢查作為新興的吞咽障礙輔助評價方法應(yīng)用在吞咽評估和治療中［29］。本研究中治療組患者SSA評分較治療前明顯降低，降低幅度優(yōu)于對照組，提示項針結(jié)合吞咽訓(xùn)練能明顯改善PD患者的吞咽障礙以及重復(fù)飲水的功能；治療組患者 VFSS、SWAL-QOL評分均較治療前明顯改善，且與對照組相比，治療組提高更為明顯。說明項針結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療PD患者吞咽障礙比單純吞咽訓(xùn)練效果更顯著，可提高患者的生活質(zhì)量，為PD患者吞咽障礙的康復(fù)治療提供一種有效的康復(fù)方案。其機(jī)制可能與重塑神經(jīng)反射、促使吞咽肌群恢復(fù)正常功能有關(guān)。

關(guān)于項針治療PD患者吞咽障礙的針對性治療方案仍缺少足夠的樣本量，我們后續(xù)將進(jìn)一步開展多中心、大樣本的臨床對照研究，以期在本病的治療中達(dá)到最好的效果，為臨床非藥物治療PD患者吞咽障礙提供更多新的思路。