鏡像療法聯(lián)合常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練治療急性腦梗死后皮質(zhì)下失語(yǔ)療效觀察

陳慶梅，蔡秀英，柯 俊，沈 丹，范可可，楊衛(wèi)新，李 莉，方 琪

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000* 通信作者：方琪，E-mail：fangqi_008@126.com

鏡像療法又稱鏡像視覺(jué)反饋療法，已經(jīng)被證實(shí)在提高腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能及減輕復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征患者的疼痛方面療效顯著［1-2］，而針對(duì)失語(yǔ)癥的治療研究較少。近期有研究表明，基于鏡像神經(jīng)元理論的手動(dòng)作觀察可以改善慢性期失語(yǔ)癥患者言語(yǔ)功能［3-7］。然而，這些研究主要針對(duì)的是慢性期皮層性失語(yǔ)癥的患者，而關(guān)于鏡像療法用于治療急性腦梗死后皮質(zhì)下失語(yǔ)的研究鮮有報(bào)道。因此，本研究旨在探索鏡像療法聯(lián)合常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練對(duì)急性腦梗死后皮質(zhì)下失語(yǔ)患者言語(yǔ)功能及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入選患者均符合2018年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 病程＜14 d；③ 符合皮質(zhì)下失語(yǔ)臨床表現(xiàn)；④ 經(jīng)西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)（Western Aphasia Battery，WAB）且失語(yǔ)商（aphasia quotient，AQ）得分＜93.8分［8］；⑤ 彌散加權(quán)成像為明確的左半球言功能區(qū)皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)單一病灶（卒中部位主要包括基底核-內(nèi)囊區(qū)、丘腦及腦室周圍白質(zhì)等部位）；⑥ 教育年限≥5年；⑦經(jīng)利手標(biāo)準(zhǔn)化判定為右利手；⑧發(fā)病前無(wú)言語(yǔ)異常；⑨母語(yǔ)為漢語(yǔ)；⑩年齡18歲以上；11○患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中后病情嚴(yán)重或伴有意識(shí)障礙不能配合檢查；② 有進(jìn)行靜脈內(nèi)溶栓或者血管內(nèi)治療患者；③ 伴嚴(yán)重感知或認(rèn)知功能障礙（non-language cognitive function assessment scale＞70）［9］；④ 伴精神障礙史或抑郁病史；⑤ 妊娠、近期心肌梗死病史、嚴(yán)重心功能不全、重要臟器嚴(yán)重功能障礙、難以控制的高血壓、合并癲癇者；⑥ 視力、聽(tīng)力障礙者；⑦發(fā)病前有構(gòu)音障礙、口吃等語(yǔ)言障礙；⑧ 病灶累及或雙側(cè)半球者；⑨有MRI檢查禁忌證及不合作者。

1.2 一般資料

本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，對(duì)評(píng)定人員采取盲法。前瞻性地納入蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年1月—2020年3月住院治療的急性腦梗死后皮質(zhì)下失語(yǔ)癥患者34例。所有實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)符合人體試驗(yàn)委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者納入前均簽署知情同意書(shū)（臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900028518）。根據(jù)CHEN等［10］研究結(jié)果，得出本研究最小樣本量為24例。共納入40例患者，其中有6例患者失訪，完成隨訪者34例，治療組和對(duì)照組各17例。2組的性別、年齡、教育年限、既往史［高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心病）、腦卒中及房顫］及卒中部位等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 研究方法

2.1 分組

入組患者按照電腦生成的數(shù)字表隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，采用完全隨機(jī)化原則（1∶1），電腦隨機(jī)生成單雙號(hào)分成2組：?jiǎn)翁?hào)入組治療組，雙號(hào)入對(duì)照組。對(duì)照組給予常規(guī)言語(yǔ)治療，治療組在常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用鏡像治療。①常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練：所有患者在發(fā)病后第7天，根據(jù)患者語(yǔ)言功能評(píng)定的結(jié)果制定相應(yīng)的聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)治療方案，由治療師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的語(yǔ)言訓(xùn)練。如綜合應(yīng)用Schuell失語(yǔ)癥刺激療法、交流效果促進(jìn)法、去除阻斷法等教會(huì)患者言語(yǔ)表達(dá)技能，行言語(yǔ)、命名、復(fù)述、朗讀、書(shū)寫(xiě)等訓(xùn)練。常規(guī)言語(yǔ)功能訓(xùn)練每次30 min，每日2次，每周5 d，療程2周。② 鏡像療法：治療組于發(fā)病后第7天開(kāi)始輔以鏡像治療，每次訓(xùn)練30 min，每周5 d，療程2周。本研究鏡像治療采用蘇州明思特醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)V1.0（MNST-V1.0）進(jìn)行。選擇系統(tǒng)中語(yǔ)言組治療部分，該部分有320個(gè)與日常生活手部活動(dòng)相關(guān)的動(dòng)作視頻資料。每個(gè)動(dòng)作視頻均先后以3種形式播放呈現(xiàn)給患者，首先播放說(shuō)出動(dòng)作的口型配合該動(dòng)作的語(yǔ)音，然后為執(zhí)行動(dòng)作的手勢(shì)動(dòng)作配合語(yǔ)音，最后是口型結(jié)合手勢(shì)動(dòng)作同時(shí)配合語(yǔ)音。動(dòng)作的每種形式播放時(shí)長(zhǎng)為3 s，每個(gè)動(dòng)作視頻分3種形成共計(jì)播放9 s。如打電話、用杯子喝水、讀報(bào)紙、切西瓜、吹蠟燭、用鑰匙開(kāi)門(mén)、用筆寫(xiě)字、剝花生等，根據(jù)患者所處的康復(fù)階段，給予不同難度的手動(dòng)作視頻。

2.2 隨訪

按卒中急性期處理指南和二級(jí)預(yù)防指南標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有患者進(jìn)行急性期治療和二級(jí)預(yù)防治療。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后根據(jù)每位患者實(shí)際功能評(píng)估情況安排繼續(xù)相應(yīng)的常規(guī)康復(fù)治療。入組患者按病程第3周及病程第12周進(jìn)行面對(duì)面隨訪，詳細(xì)了解患者的康復(fù)情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以（±s）表示，2組組間比較符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料Mann-Whitney U檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較采用Friedman秩和檢驗(yàn)方法。為校正混雜因素影響，對(duì)3個(gè)月的言語(yǔ)明顯改善進(jìn)行二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采集所有患者治療前、病程第3周及病程第12周的療效評(píng)估。①自發(fā)言語(yǔ)：包括信息內(nèi)容和流暢度；② 聽(tīng)理解：包括是／否問(wèn)題、聽(tīng)辨認(rèn)和指令執(zhí)行；③ 復(fù)述；④ 命名：包括物品命名、列名、完成句子和反應(yīng)命名。

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）和改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評(píng)估神經(jīng)功能。以3個(gè)月AQ提高≥30分為言語(yǔ)功能明顯改善［13］。神經(jīng)功能預(yù)后的判定：以3個(gè)月mRS 0～2分為神經(jīng)功能預(yù)后良好，mRS＞2分為神經(jīng)功能預(yù)后不良。評(píng)定由同一名對(duì)分組不知情的言語(yǔ)治療師和另一名臨床醫(yī)師分別完成。

3.2 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

① 2組病程第3周及病程第12周AQ、AQ各項(xiàng)（自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解、復(fù)述及命名）、NIHSS及mRS得分均較治療前改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2；② 治療組病程第3周及病程第12周AQ、自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解、復(fù)述、命名、NIHSS及 mRS改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2；③ 治療組的言語(yǔ)功能明顯改善率（82.35%），較對(duì)照組（35.29%）更為顯著（P＝0.013），見(jiàn)表 2。

3.3 多因素Logistic回歸分析

①將性別、年齡、教育年限、高血壓等基線資料進(jìn)行共線性分析，發(fā)現(xiàn)VIF值均＜10，各自變量之間不存在共線性，再將單一基線資料納入單因素Logistic回歸方程中，發(fā)現(xiàn)性別、年齡及干預(yù)方式與言語(yǔ)功能明顯改善相關(guān)（P＜0.05）。② 再將性別、年齡及干預(yù)方式納入多因素Logistic回歸方程，發(fā)現(xiàn)只有干預(yù)方式和年齡與言語(yǔ)功能明顯改善存在相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

4 討 論

皮質(zhì)下失語(yǔ)癥是由各種原因（如出血、梗死、膿腫、變性等）引起的紋狀體-內(nèi)囊結(jié)構(gòu)、丘腦和／或腦室周圍白質(zhì)（不包括緊鄰各腦區(qū)的皮質(zhì)下白質(zhì)）的局限性病變［14-21］。主要表現(xiàn)為詞匯記憶障礙［22］，復(fù)述能力相對(duì)保留［17，23］。 既往研究認(rèn)為，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)在語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)控制和語(yǔ)言形成中的作用突出［24-25］。而皮質(zhì)下失語(yǔ)在腦卒中后發(fā)生率較高，有研究表明40%～70%皮質(zhì)下腦血管病患者出現(xiàn)了皮質(zhì)下失語(yǔ)綜合征［26-27］。皮質(zhì)下失語(yǔ)不但使患者進(jìn)一步致殘，且影響患者的情緒及運(yùn)動(dòng)障礙的恢復(fù)。因此分析其言語(yǔ)障礙的特征并予以針對(duì)性康復(fù)治療，對(duì)患者的全面康復(fù)有著重要的意義。

目前，有關(guān)皮質(zhì)下失語(yǔ)癥的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確定論，主流的假說(shuō)包括：① 神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系失能（diaschisis），也稱受損傷遠(yuǎn)隔部位的生理功能障礙；②皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)直接參與語(yǔ)言加工過(guò)程，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損害可直接導(dǎo)致失語(yǔ)；③皮質(zhì)下病變導(dǎo)致皮層語(yǔ)言區(qū)的低代謝及低灌注，如血腫、壓迫、缺血半暗帶等的影響；④ 皮層語(yǔ)言區(qū)斷離；⑤皮質(zhì)下病變所致的皮層調(diào)節(jié)語(yǔ)言功能的釋放［14］。皮質(zhì)下失語(yǔ)是以上一種或多種機(jī)制綜合作用的結(jié)果［28］。而針對(duì)皮質(zhì)下失語(yǔ)的藥物或言語(yǔ)康復(fù)治療鮮見(jiàn)報(bào)導(dǎo)。且在我國(guó)絕大部分急性腦梗死的患者就診于神經(jīng)內(nèi)科，早期的康復(fù)手段很難介入。因此，早期皮質(zhì)下失語(yǔ)的康復(fù)潛力非常有限，而鏡像療法具有便利、個(gè)性化且無(wú)創(chuàng)傷及安全的特點(diǎn)，該項(xiàng)康復(fù)治療措施更容易在國(guó)內(nèi)早期言語(yǔ)康復(fù)中推廣運(yùn)用。

基于鏡像神經(jīng)元理論的鏡像療法，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部可以直接激活人腦鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（mirror neuron system，MNS），促進(jìn)了語(yǔ)言功能區(qū)重組，因此可以表現(xiàn)為語(yǔ)言的運(yùn)動(dòng)表達(dá)能力、語(yǔ)義理解及運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)能力的提高，最終改善了語(yǔ)言功能，是一種自上而下的言語(yǔ)康復(fù)的方法。同時(shí)，MNS參與動(dòng)作的理解、模仿、共情、意圖共鳴、心理理論及社會(huì)認(rèn)知等認(rèn)知活動(dòng)［29］。因此，近年來(lái)有研究將鏡像神經(jīng)元理論應(yīng)用于失語(yǔ)癥的治療取得了顯著的療效［6-7，10］。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)言語(yǔ)治療比較鏡像療法結(jié)合常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練更有助于急性腦梗死后皮質(zhì)下失語(yǔ)患者言語(yǔ)功能的康復(fù)。進(jìn)而將納入的34例患者做了言語(yǔ)明顯改善的二元回歸分析，結(jié)果表明校正混雜因素影響后，鏡像療法結(jié)合常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練仍與言語(yǔ)功能明顯改善相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了實(shí)施該治療方法在改善患者言語(yǔ)功能方面的療效。其次，既往有研究發(fā)現(xiàn)，年齡是失語(yǔ)預(yù)后良好的危險(xiǎn)因素，年齡增加不利于言語(yǔ)功能的恢復(fù)［30］。而本研究結(jié)果也證實(shí)年齡是言語(yǔ)明顯改善的危險(xiǎn)因素之一。另外，本研究結(jié)果表明，2組治療后不同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)評(píng)估均較治療前改善，說(shuō)明不管是鏡像療法結(jié)合常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練還是單獨(dú)常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練均可以改善失語(yǔ)癥患者的言語(yǔ)癥狀及神經(jīng)功能。因此，急性期給予有效的康復(fù)干預(yù)能改善腦梗死后患者言語(yǔ)功能及神經(jīng)功能缺損，提示了早期康復(fù)的重要性。這一研究結(jié)果與既往的結(jié)論一致，證實(shí)了語(yǔ)言障礙康復(fù)的療效與是否進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練密切相關(guān)，且語(yǔ)言訓(xùn)練的盡早介入對(duì)患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)有重要意義［31-32］。

表2 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of indicators before and after treatment between two groups

本研究還發(fā)現(xiàn)鏡像療法結(jié)合常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練有助于改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，而目前國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)類似報(bào)道。考慮由于失語(yǔ)患者接受了2周的鏡像治療直接改善了其言語(yǔ)功能，而言語(yǔ)功能的改善有助于康復(fù)訓(xùn)練的正常進(jìn)行，進(jìn)而提高了NIHSS和mRS的評(píng)分。

表3 2組言語(yǔ)功能明顯改善的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of speech function improvement

綜上所述，鏡像療法結(jié)合常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練有助于急性腦梗死后皮質(zhì)下失語(yǔ)患者言語(yǔ)及神經(jīng)功能的康復(fù)。同樣，該治療方法亦與患者3個(gè)月的言語(yǔ)功能明顯改善相關(guān)。并且，由于急性腦梗死患者病程早期往往以臥床為主，而該治療可以在患者臥位時(shí)進(jìn)行，患者依從性好，還可以和常規(guī)言語(yǔ)治療方法等相結(jié)合進(jìn)一步提高療效，這種簡(jiǎn)單易行的方法值得在腦梗死急性失語(yǔ)癥患者康復(fù)治療中推廣應(yīng)用。

由于條件限制及樣本量較少的原因，本研究?jī)H通過(guò)臨床觀察評(píng)估療效，未涉及該治療機(jī)制方面的研究。另外，由于患者對(duì)一種新治療的期望，急性失語(yǔ)患者自然恢復(fù)程度以及患者出院后繼續(xù)康復(fù)強(qiáng)度的差異等因素可能會(huì)對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，在今后的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量，同時(shí)通過(guò)功能影像學(xué)技術(shù)探討其作用機(jī)制，為鏡像療法聯(lián)合常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練提高急性腦梗死后皮質(zhì)下失語(yǔ)的療效奠定理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。