應用超聲單模態融合成像技術指導微波消融治療原發性肝癌即時療效評價的價值研究*

孟海生，胡冬梅，王海濤，顧金鳳，趙 靜，梁嘯寒

微波消融術是利用微波輻射產生的熱能直接損害腫瘤局部組織，使原發性肝癌(PLC)細胞發生凝固性壞死，發揮治療作用，其療效得到臨床的認可，已被共識推薦作為非手術治療PLC患者的一線方案[1]。近年來，超聲融合成像技術可將兩種影像學圖像置于同一平面進行分析，能更全面準確地了解病灶的消融情況，較超聲造影更能清楚地反映腫瘤邊界和消融效果[2,3]。目前，臨床常用CT/MRI多模態融合成像對消融術進行療效評估，但研究顯示多模態融合成像操作較為復雜[4]，可能造成部分患者對檢查不能耐受，影響檢查的準確性。超聲單模態融合成像技術被認為簡化了操作，也可獲得清晰的圖像，以便指導臨床應用[5]。本研究對比超聲單模態融合成像與CT/MRI多模態融合成像評價接受微波消融術治療的PLC患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年3月～2019年12月本院收治的PLC患者88例，男性64例，女性24例；年齡40～75歲，平均年齡為(58.76±16.94)歲。診斷參照中國抗癌協會原發性肝癌專業委員會發布的指南[6]，均經術前肝臟穿刺組織活檢病理學檢查證實為肝細胞癌(HCC)，腫瘤直徑≤3 cm。體質指數為18.4～22.5 kg/m2，平均為(20.29±1.63)kg/m2；腫瘤臨床分期：Ⅰ期34例，Ⅱ期30例，Ⅲ期24例；高分化40例，中分化18例，低分化30例。排除Child-Pugh C級、合并急性感染、凝血功能障礙和合并其他惡性腫瘤者。根據檢查方法的不同，將88例患者分為觀察組和對照組，每組44例，兩組患者基本資料無顯著性差異(P>0.05)。在觀察組，行超聲單模態融合成像指導下，在對照組采用CT/MRI多模態融合成像指導下的消融治療。

1.2 微波消融方法 所有患者采取平臥位或側臥位，采用微波消融設備【英菲尼奧科技有限公司】行多點穿刺消融治療。在進針時，注意避免損傷肝內大血管。在消融時，使消融范圍超過病灶區外0.5～1 cm，設置功率為80～120 w，消融時間為10～15 min。根據消融效果，給予1～4次治療。

1.3 單模態融合成像檢查 使用百勝MyLab Twice彩色超聲診斷儀【國食藥監械(進)字2014第3233183號】，以95°角掃查腫瘤病灶及其周圍正常肝組織。然后，勾畫出腫瘤與正常組織的邊界。將超聲容積圖像與實時超聲圖像進行自動配準，在消融干預后再次調整，啟動單模態融合成像模式，以使消融后的無灌注范圍包括病灶區域和0.5 cm的安全范圍。

1.4 多模態融合成像 使用荷蘭飛利浦Brilliance16型16排螺旋CT機，行常規CT掃描，患者取仰臥位，自膈頂開始行軸位和斜位掃描，至髂脊上緣止。設置參數：電流130 mAs、層厚和間距為10 mm，記錄動脈期和門脈期圖像，或以釓塞酸二鈉為造影劑，使用SuperNova 3.0 T磁共振診斷儀行MRI增強掃描，依次行軸位肝臟容積加速采集動態增強掃描和肝膽期掃描，記錄動脈期和肝膽特異性期圖像。應用三維可視化圖像系統以CT和MRI圖像為基礎數據，構建CT/MRI融合圖像，指導消融治療。

1.5 結果判讀和隨訪 記錄并比較兩組融合成像檢查成功率和配準時間，將融合成像結果判讀為[7]：A級：腫瘤病灶完全被消融，達安全邊界；B級：腫瘤病灶完全被消融，但未達安全邊界；C級：腫瘤病灶消融不完全。比較兩組患者腫瘤無進展生存時間(PFS)和總生存時間(OS)。

2 結果

2.1 兩組應用成功率與配準時間比較 觀察組配準評估時間較對照組顯著縮短，差異有統計學意義(P<0.05，表1、圖1、圖2)，兩組配準成功率無顯著性差異(P>0.05，表1)。

表1 兩組配準成功率(%)和配準時間比較

2.2 兩組評估結果比較 在44例觀察組，發現52個病灶，單模態融合成功28例，共36個病灶(69.2%)，在44例對照組，發現54個病灶，多模態融合成功25例，共32個病灶(59.3%)，兩組病灶融合成功率比較，無顯著性差異(P>0.05，表2)。

圖1 PLC患者肝臟超聲單模態融合成像檢查表現 A：術前，動脈期病灶增強；B：術后，消融覆蓋病灶達安全邊界

圖2 PLC患者肝臟CT/MRI多模態融合成像檢查表現A：CT顯示病灶邊界清楚；B：MRI顯示肝右葉腫瘤模糊；C：CT/MRI多模態融合病灶與鄰近組織血管空間解剖關系

表2 兩組病灶融合成像率(%)比較

2.3 兩組并發癥和預后比較 觀察組完全消融43例(97.7%)，對照組完全消融41例(93.2%，校x2=0.262，P=0.609)；在消融治療后，兩組發熱、局部疼痛、膽道出血和膽漏等并發癥發生率無顯著性差異(P>0.05，表3)；隨訪3～20個月，觀察組生存32例(72.7%)，中位OS為15.1(5.0，20.0)個月，中位PFS為12.8(4.9,20.0)個月。對照組生存32例(72.7%)，中位OS為14.2(4.8,20.0)個月，中位PFS為13.3(4.7,20.2)個月，兩組OS和PFS比較均無顯著性差異(Logrankx2=0.592，P=0.442；x2=1.103，P=0.294，圖3、圖4)。

表3 兩組并發癥發生率(%)比較

圖3 兩組無進展生存時間比較

圖4 兩組總生存時間比較

3 討論

有學者提出微波消融治療后腫瘤復發率較高，且對于鄰近膽囊、膽管和膈肌的病灶，穿刺時還可能損傷鄰近臟器[8-10]，成為術后并發癥發生的原因。因而，早期評估治療效果對消融術后續治療具有重要的意義。超聲是臨床常用的影像學檢查工具，但作為消融術療效評估工具依賴于操作者的經驗，具有一定的主觀性，同時超聲對部分原發性肝癌的安全邊界顯像不清，給臨床準確判斷帶來困難[11，12]。因而，近年來研究將兩種或多種影像圖像融合，以更全面了解病灶信息和治療效果，進而為臨床提供指導，提高療效。CT/MRI具有良好的空間分辨力，被認為其融合成像可從不同切面尋找病灶，為臨床診治提供充分準確的圖像[13]。CT/MRI可提供個體化的肝臟分段，模擬穿刺路徑和消融范圍，為手術提供最優方案[14]。

有學者發現CT/MRI多模態融合成像可能受肝臟形態和解剖位置的影響，在部分患者可能因解剖結構辨認不清，圖像間形態差異較大造成配準失敗[15，16]。我院自2018年采用單模態融合成像，將術前超聲圖像和實時超聲影像融合，借此判斷微波消融治療是否達到安全邊界，效果很好。本研究還顯示觀察組配準評估時間較對照組顯著縮短，可能是因單模態融合成像利用超聲實時圖像進行治療后即時評估，避免了肝臟解剖結構和位置改變對檢查結果的誤差，同時超聲圖像配準相對簡單[17，18]，大大縮短了配準時間。超聲單模態融合成像配準時間較多模態融合成像更短，誤差更小[19]。本研究在消融術后隨訪，結果顯示兩組PFS和OS均無顯著性差異，而在隨訪期間單模態融合成像未達到消融安全邊界患者均發生腫瘤進展，提示消融不全的患者預后差，因為行單模態消融成像操作簡單，廉價，為后期臨床治療提供了參考。

本研究顯示單模態融合成像仍存在一定的配準失敗率，可能是因超聲圖像分辨力相對較低的原因[20，21]，因而對于超聲圖像不清的原發性肝癌患者，采用單模態融合成像可能并不適用。本文為回顧性分析，納入患者均接受了消融治療，腫瘤最大徑均小于3 cm。對于腫瘤直徑超過3 cm的原發性肝癌患者，采用單模態融合成像技術指導消融治療還有待進一步前瞻性大樣本的臨床觀察。