熊去氧膽酸聯合非諾貝特治療PBC患者血清TGF-β、IFN-γ和IL-10水平變化*

黃麗華，楊正兵 ，譚禮讓

原發性膽汁性膽管炎(PBC)是一種自身免疫性肝病[1]。熊去氧膽酸(UDCA)是目前國內外相關指南推薦用于治療該病的首選一線藥物。然而，研究證實一些患者在用藥后治療效果仍較差[2]。被延誤治療的患者生存率較低，長期預后較差，嚴重患者不得不接受肝移植治療[3]。非諾貝特是過氧化物酶增殖活化受體激動劑，在減少膽汁淤積、減輕炎癥和緩解肝纖維化方面具有一定的治療作用，有一定的臨床效果[4]。本研究在PBC患者觀察了熊去氧膽酸聯合非諾貝特聯合治療前后血清干擾素-γ(interferon-γ, IFN-γ)、白介素-10(interleukin- 10, IL-10)和轉化生長因子-β(transforming growth factor-β, TGF-β)水平的變化，現將觀察結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年12月～2018年12月我院診治的PBC患者48例，女43例，男5例；年齡為36～61歲，平均年齡為(42.6±6.8)歲；體質指數(body mass index，BMI)為21.9～25.6 kg/m2，平均為(23.3±1.2)kg/m2；病程3月～8 年，平均為(5.38±1.73)年。PBC診斷參照《原發性膽汁性肝硬化診斷和治療共識(2015年)》的標準[5]。排除標準：①合并病毒性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝病、遺傳性肝病；②6個月內口服過皮質激素或免疫抑制劑；③伴有其他免疫系統疾病、嚴重的神經系統疾病；④肝外膽管梗阻；⑤合并嚴重的心、肺、腎等臟器疾病；⑥存在門靜脈高壓、腹腔積液等肝硬化失代償表現；⑦對治療藥物過敏者。所有患者及其家屬簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會審核通過并全程監督。

1.2 治療方法隨機將患者分成觀察組(n=24)和對照組(n=24)。在對照組，給予熊去氧膽酸膠囊(安徽云鵬制藥有限公司，國藥準字H34022404)15 mg·kg-1·d-1，分為2次口服，治療6個月；觀察組在對照組治療的基礎上加用非諾貝特片(廣州白云山光華制藥股份有限公司，國藥準字H44020001)200 mg口服，1次/d，治療6個月。

1.3 檢測與檢查使用P800型全自動生化分析儀(上海恒遠生物科技有限公司)測定血生化指標；采用ELISA法檢測血清IFN-γ、IL-10和TGF-β水平(上海拜力生物科技有限公司)；常規檢測血清免疫球蛋白M(immunoglobulin M, IgM)、IgG和IgA水平(歐蒙醫學實驗診斷股份公司。使用FibroTouch肝硬度檢測儀行肝臟硬度測定(liver stiffness measurement, LSM)。

2 結果

2.1 兩組肝功能指標變化的比較 在治療觀察結束時，觀察組血清ALT、AST和GGT水平顯著低于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組肝功能指標比較

與對照組比，①P<0.05

2.2 兩組肝臟硬度值比較 在治療24 w末，觀察組患者LSM為(10.8±6.5)kPa，與對照組的(9.7±7.7)kPa比，無統計學差異(P>0.05)。

2.3 兩組血清IFN-γ、IL-10和TGF-β水平比較 在觀察期結束時，觀察組患者血清IFN-γ水平顯著高于，而血清TGF-β水平顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

2.4 兩組血清免疫球蛋白水平變化的比較 在治療觀察結束時，觀察組血清IgA 、IgG和IgM水平顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

表2 兩組血清細胞因子水平比較

與對照組比，①P<0.05

表3 兩組血清免疫球蛋白水平比較

與對照組比，①P<0.05

3 討論

PBC是與自身免疫介導有關的肝內膽汁淤積性炎癥性肝病，其病因一般認為與遺傳、環境等因素密切相關[6]。T細胞亞群對機體免疫功能和疾病異常狀態有顯著的影響：一方面可以維持免疫耐受；另一方面則增加負性免疫應答調節[7]。當大量炎癥因子的釋放引起肝細胞凋亡時，能下調炎性因子的生成，對PBC患者的肝細胞有保護作用。IFN-γ是已知趨化能力較強的炎癥因子，參與炎癥擴散，可以趨化中性粒細胞，直接穿過血管壁，抵達炎癥部位，加重炎癥損傷，但它還能激活巨噬細胞或者自然殺傷性T淋巴細胞，保護肝細胞[8]。TGF-β可以抑制肝細胞凋亡。肝臟枯否氏細胞分泌的TGF-β可以誘導氧自由基和脂類的水解酶過氧化，導致肝細胞損傷[9]。IL-10是參與調節T淋巴細胞平衡的重要指標，介導機體的體液免疫，對肝細胞有保護作用[10]。治療后兩組間比較，觀察組患者血清IFN-γ水平顯著升高，而血清TGF-β水平顯著降低，可見熊去氧膽酸聯合非諾貝特治療可改善PBC患者血清TGF-β和IFN-γ水平。非諾貝特片通過特異性地與炎癥因子結合，競爭性地阻斷炎癥因子與細胞表面的腫瘤壞死因子(TNF-α)受體結合，降低患者體內過高的炎癥因子水平，阻斷和隔離由TNF-α受體介導的炎癥反應的產生和進展[11,12]。同時，熊去氧膽酸膠囊可以減少局部炎癥反應的擴散，抑制肝細胞的破壞和加速膠原纖維的分解速度[13]。兩者聯合應用對PBC患者T淋巴細胞功能改善明顯，可以在一定程度上增強免疫抑制作用，糾正PBC患者免疫調節功能的異常。

在治療后，觀察組血清ALT、AST、GGT、ALP水平顯著低于對照組，提示非諾貝特片聯合熊去氧膽酸膠囊對PBC患者肝細胞損傷有一定的保護作用，降低了血清肝酶水平。分析其原因，可能系熊去氧膽酸膠囊可以減緩和抑制膽汁酸的吸收速度，加速膽汁的排泄過程，減輕膽汁淤積和門脈高壓的進展，在抗炎和調節免疫功能方面有顯著的優勢[14]。應用熊去氧膽酸治療原發性膽汁性肝硬化患者，結果顯示不僅可以很好地改善受試者的臨床癥狀，還可以改善其異常的肝功能指標，提高了生活質量，有效延長了生存期[15]。臨床應用非諾貝特片發現其可以減輕膽汁淤積、炎癥反應和肝纖維化，對蛋白質、糖和脂類的水解酶代謝有抑制和滅活效果，同時能抑制炎性因子的過度釋放，可以清除溶酶體酶，穩定細胞表面的溶酶體酶，在超氧化物生成過程中，改善機體的免疫功能，抑制氧自由基對細胞的損傷，對肝細胞周圍的微循環和肝細胞損傷起到保護效果[16, 17]。非諾貝特片還能促使肝細胞微粒體合成并分泌葡萄糖醛酸轉移酶，可提高肝細胞結合和代謝膽紅素的能力，從而加快膽紅素的清除速度[18]。非諾貝特可能通過上調膽固醇向膽汁酸轉化的關鍵酶，加快膽固醇代謝，促進膽固醇水平的降低，有利于調控膽汁酸[19]。研究顯示，治療后第12個月，熊去氧膽酸聯合非諾貝特治療組血清AST和ALT 水平明顯低于熊去氧膽酸單藥治療組[20]，與本研究結果較為一致。

PBC是一種自身免疫性疾病，患者細胞和體液免疫功能受到損傷。本研究在治療后，觀察組血清IgA 、IgG和IgM水平顯著低于對照組，可見熊去氧膽酸聯合非諾貝特可以改善PBC患者免疫學指標，降低了血清免疫球蛋白水平，因為這些升高的免疫球蛋白可能反映了機體過強的體液免疫反應。細胞免疫是機體免疫的重要方面，而血清IgA和IgG等是評估體液免疫功能的有效指標。IgA是黏膜免疫的主要物質，具有較強的激活補體功能，參與補體吞噬調理作用，還能利用補體增強吞噬作用，影響機體體液免疫和細胞免疫功能。研究顯示免疫功能紊亂是PBC發生和疾病進展的重要因素。PBC患者B淋巴細胞功能受到抑制，進而機體的免疫防御機制降低，使得疾病蔓延。本研究應用FibroTouch監測肝臟硬度值的變化情況，結果顯示治療后兩組肝臟硬度值的變化無統計學差異，提示治療時間尚短，對兩組PBC患者肝纖維化的緩解程度還需要進一步觀察。聯合治療需要多長時間才能有效抑制肝纖維化的進展及其對疾病的影響，還需要長期隨訪觀察。

綜上所述，熊去氧膽酸聯合非諾貝特聯合治療PBC患者可改善患者血清細胞因子紊亂和免疫球蛋白水平，其臨床效果顯著優于單用熊去氧膽酸治療。近年來，PBC的臨床分期發生了一些變化，在診斷膽管炎時，需要排除肝硬化的存在，后者可能影響治療效果的觀察。臨床排除肝硬化的手段有很多，但多是綜合性的分析和排除，還需要組織學檢查以明確。