原發(fā)性膽汁性膽管炎患者血清自身抗體和臨床特征分析*

李文淵，葉 超，李 磊，方 芳，陳 思，王陸軍，張開(kāi)光

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)是一種常見(jiàn)的自身免疫性肝病，其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，一般認(rèn)為與遺傳和環(huán)境介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)有關(guān)[1]。PBC好發(fā)于50歲以上的女性，起病隱匿，缺乏早期特征性表現(xiàn)，因此很容易被忽視和誤診[2]。未經(jīng)治療的PBC最終可進(jìn)展為肝硬化，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。如能對(duì)其進(jìn)行早期診斷和干預(yù)，將大大延緩疾病進(jìn)程，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[3,4]。 PBC作為以肝臟損傷為主的自身免疫性疾病，常合并其他自身免疫性疾病，部分患者在其他疾病發(fā)病時(shí)才發(fā)現(xiàn)PBC的存在[5]。PBC合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)和干燥綜合征(Sjogren syndrome, SS)等自身免疫性疾病均有報(bào)道[5,6]。隨著自身抗體檢測(cè)的普及，我國(guó)對(duì)PBC的認(rèn)識(shí)逐漸深入，PBC的檢出率也逐年增加[7,8]。PBC最具特征性的血清學(xué)指標(biāo)是抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody, AMA)陽(yáng)性，它有9種亞型，與PBC密切相關(guān)的是M2、M4、M8和M9，其中M2對(duì)PBC的診斷最有意義。高滴度的AMA-M2抗體診斷的特異性大于95%[9]。近年，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)PBC與其他多種自身抗體也密切相關(guān)。在AMA陰性的PBC患者中，58%患者抗核抗體(anti-nuclear antibody, ANA)陽(yáng)性[9]，抗gp210抗體和抗Sp100抗體與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，也是PBC的特征性抗體[10,11]。本研究回顧性分析了我院230例PBC患者多種自身抗體陽(yáng)性率和臨床特征，以期為PBC的臨床診療提供有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年3月～2018年12月在我院住院治療的PBC患者230例，男性40例，平均年齡為(59.95±15.37)歲；女性190例，平均年齡為(56.59±13.63)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)肝病學(xué)會(huì)、歐洲肝病學(xué)會(huì)和我國(guó)發(fā)布的PBC診治共識(shí)[4,12,13]，符合下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)，即(1)反映膽汁淤積的生物化學(xué)指標(biāo)，如血清堿性磷酸酶(ALP)升高；(2)AMA或AMA-M2陽(yáng)性；(3)肝穿刺組織病理學(xué)表現(xiàn)符合PBC特征，如非化膿性膽管炎和肝內(nèi)小膽管破壞等。

1.2 自身抗體檢測(cè) 使用YHLO公司生產(chǎn)的自身免疫性肝病抗體譜檢測(cè)試劑盒(免疫印跡法)檢測(cè)自身抗體；采用歐蒙公司試劑盒HEp-2(免疫熒光法)檢測(cè)ANA譜、抗核糖核蛋白(ribonucleoprotein, RNP)抗體、SSA52、SSB、抗著絲點(diǎn)蛋白B(centromere protein B, CENP-B)、抗雙鏈DNA(double-stranded DNA, dsDNA)抗體、抗組蛋白抗體、AMA-M2、Sp100、gp210、抗核小體抗體(antinucleosome antibody, ANua)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清自身抗體陽(yáng)性情況 在這230例患者中，PBC相關(guān)的特異性抗體AMA-M2和抗Gp210有著較高的陽(yáng)性率。由此可見(jiàn)，PBC相關(guān)特異性抗體依然是診斷PBC的關(guān)鍵指標(biāo)。同時(shí)，非特異性的ANA也有著較高的陽(yáng)性率，而在這些ANA的熒光型中，又以顆粒型最為常見(jiàn)。另外，一些患者存在多種ANA熒光型共同陽(yáng)性，表明ANA陽(yáng)性不是排除PBC的標(biāo)志(表1)。

表1 230例PBC患者血清自身抗體陽(yáng)性率(%)情況

2.2 PBC患者其他自身抗體陽(yáng)性情況 在本組230例PBC患者中，血清抗SSA52、抗SSA60和抗CENP-B陽(yáng)性率分別為37.4%、20.0%和20.0%。另外，抗SSB、抗RNP、抗組蛋白抗體、抗dsDNA抗體和抗ANua陽(yáng)性率也分別有8.7%、6.1%、5.2%、4.8%和4.3%。

2.3 PBC患者合并癥及轉(zhuǎn)歸情況 在230例PBC患者中，合并SS者54例(23.5%)，合并SLE者21例(9.1%)，合并甲狀腺功能紊亂者13例(5.7%)。在診治過(guò)程中，進(jìn)展為失代償期肝硬化者74例(32.2%)，出現(xiàn)并發(fā)癥者17例(7.4%)，合并肝癌者2例(0.9%)。進(jìn)一步分析失代償期肝硬化患者發(fā)現(xiàn)，在合并SLE或SS患者，發(fā)生肝硬化肝功能失代償?shù)谋壤鄬?duì)較低(11/72，15.3%)，而在未合并SLE或SS患者中發(fā)生肝硬化失代償期的比例更高(63/158，39.%，P<0.000)。

2.4 代償與失代償PBC患者血清自身抗體陽(yáng)性率比較 與代償組比，失代償期PBC患者血清抗gp210和抗SSA52陽(yáng)性率顯著升高(P<0.05)，而兩組血清ANA、AMA-M2、抗SP100和抗CENP-B陽(yáng)性率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

表2 代償與失代償期PBC患者自身抗體陽(yáng)性率(%)比較

①P<0.05

3 討論

PBC是我國(guó)常見(jiàn)的自身免疫性肝病，其特征性血清學(xué)指標(biāo)是AMA陽(yáng)性， 其中以AMA-M2陽(yáng)性對(duì)于診斷最具特征性意義。目前大多指南推薦將AMA-M2作為診斷PBC的主要依據(jù)之一。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在277例PBC患者中，血清AMA-M2陽(yáng)性率為69.7%，因?yàn)槿源嬖谥恍㏄BC患者血清AMA-M2陰性，但血清AMA陽(yáng)性，或雖然血清AMA-M2陰性，但肝臟穿刺活檢組織學(xué)檢查提示存在PBC改變時(shí)，仍可以作出診斷。我國(guó)研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)有一部分PBC患者表現(xiàn)為血清AMA陰性(約占15%～40%)[4]。過(guò)去認(rèn)為，血清AMA陰性的PBC患者在臨床表現(xiàn)、自然病程、病理學(xué)特征、對(duì)藥物治療應(yīng)答，以及預(yù)后等方面與AMA陽(yáng)性PBC患者無(wú)明顯差異，但近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)血清AMA陰性的PBC患者的預(yù)后比AMA陽(yáng)性患者更差[14]。在血清AMA陰性的PBC患者中，有58%患者血清ANA陽(yáng)性，其中，抗gp210抗體和抗Sp100抗體與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，是診斷PBC的特異性抗體，尤其是抗gp210抗體診斷的特異度高達(dá)95%，敏感度為10%～25%[15]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，血清抗gp210在PBC患者中的陽(yáng)性率為52.0%，可以將其作為血清AMA-M2陰性PBC患者的診斷標(biāo)記[16]，將血清AMA-M2和抗-gp210聯(lián)合用于PBC的診斷和篩查將更有臨床價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)277例PBC患者血清ANA檢測(cè)陽(yáng)性率高達(dá)78.7%。因此，血清AMA陽(yáng)性，不是排除PBC患者的依據(jù)，仍需要進(jìn)行其他檢查以防漏診。研究發(fā)現(xiàn)在AMA陰性的PBC患者中，約85%有一種或一種以上的抗核抗體陽(yáng)性[17]。然而，由于血清抗核抗體的非特異性，故在實(shí)際臨床應(yīng)用中存在一定的限制，需要與其他指標(biāo)共同配合，協(xié)助診斷或排除。既往發(fā)現(xiàn)血清抗-gp210、抗-Sp100、抗-p62、抗著絲點(diǎn)抗體等都與PBC的發(fā)生和疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。我們的研究發(fā)現(xiàn)在PBC患者中可見(jiàn)多種形式的抗核抗體陽(yáng)性，其中抗SSA和抗CENP-B陽(yáng)性率分別高達(dá)33.9%和22.3%。這些自身抗體指標(biāo)可能作為診斷或聯(lián)合診斷PBC的有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。將肝硬化患者分為代償與失代償期組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，血清抗-gp210和抗-SSA陽(yáng)性率在后者更高，提示它們可能與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。

我們的研究還發(fā)現(xiàn)，有超過(guò)20%PBC患者合并有其他自身免疫性疾病，其中最常見(jiàn)的為SS(23.5%)和SLE(9.1%)。早在20世紀(jì)，關(guān)于PBC合并SS的報(bào)道并不多見(jiàn)，因?yàn)楫?dāng)時(shí)認(rèn)為SS和原發(fā)性膽汁性膽管炎均為罕見(jiàn)病，并認(rèn)為SS往往繼發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他自身免疫性疾病。近年來(lái)，國(guó)際上有關(guān)SS與PBC合并存在的報(bào)道日益增多，已經(jīng)引起相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者的廣泛關(guān)注。SS和PBC均可合并有口眼干燥的癥狀，50%以上PBC患者訴口眼干燥癥狀。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道SS所致肝臟損傷的發(fā)生率最高可達(dá)23.2%～32.8%。其原因有相當(dāng)一部分是由于合并PBC造成的特異性肝損傷，也是結(jié)締組織病中合并PBC最顯著的疾病之一。SLE與PBC是兩種臨床常見(jiàn)的自身免疫性疾病，但PBC合并SLE臨床上并不多見(jiàn)。SLE易發(fā)生于青年女性，而PBC常見(jiàn)于中老年女性。有研究報(bào)道，在SLE合并PBC患者中，多數(shù)先發(fā)生PBC，而SLE與PBC同時(shí)發(fā)生的情況較為少見(jiàn)[18]。目前，兩者的發(fā)病機(jī)制均未十分明確，其中遺傳易感性和環(huán)境因素可能發(fā)揮了重要的作用。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在230例PBC患者中，合并SLE或SS患者出現(xiàn)失代償期肝硬化的比率更低，可能是由于合并SLE或SS患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而被更早地發(fā)現(xiàn)和處理，從而減緩了疾病的進(jìn)程。因此，在確診PBC的同時(shí)若發(fā)現(xiàn)其他自身免疫性疾病，需及早進(jìn)行治療，更加積極的隨訪復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情加重的可能。隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深，疾病的診斷也在不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的PBC和SLE重疊患者將被發(fā)現(xiàn)。隨著生物信息學(xué)等技術(shù)的迅速發(fā)展，全基因組研究探索了自身免疫性疾病(包括PBC和SLE)發(fā)病機(jī)理的遺傳背景[19,20]，并已鑒定了可能與SLE和PBC遺傳易感性相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)基因組，如IRF5-TNP03[21，22]。 盡管如此，PBC和SLE在發(fā)病機(jī)制、疾病進(jìn)程和臨床表現(xiàn)等方面的相互關(guān)系仍有待進(jìn)一步深入的探索和研究。

綜上所述，本研究對(duì)本院診治的230例PBC患者的臨床資料進(jìn)行了深入分析，發(fā)現(xiàn)血清AMA-M2、抗-GP210和抗-Sp100等仍然是診斷PBC的特征性指標(biāo)。同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)血清抗-SSA52、抗0CENP-B、抗-SSB、抗-RNP、抗組蛋白抗體等，也在PBC患者中具有一定的陽(yáng)性率，其中血清抗-SSA52和抗-CENP-B陽(yáng)性率較高，可能是用以聯(lián)合診斷PBC的潛在指標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)血清抗-gp210和抗-SSA52在失代償期PBC患者中陽(yáng)性率高于代償期PBC患者，考慮其可能與PBC疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。另外，我們發(fā)現(xiàn)了一些PBC患者合并SS和SLE，這些患者出現(xiàn)失代償期肝硬化的幾率相對(duì)較低，其具體的發(fā)病機(jī)制和疾病進(jìn)程還存在不可知性，仍值得我們進(jìn)一步的深入研究。由于診斷試劑的廣泛應(yīng)用和臨床知識(shí)的普及，更多的臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)了PBC，使更多的患者被早期診斷和處理。PBC患者長(zhǎng)期口服熊去氧膽酸可以顯著抑制病情進(jìn)展，臨床獲得長(zhǎng)期的病情穩(wěn)定，對(duì)患者和社會(huì)都是巨大的進(jìn)步，應(yīng)該認(rèn)真予以總結(jié)。