PR方案治療慢性丙型肝炎患者ITPA基因rs1127354位點多態性與利巴韋林相關性溶血關系探討*

徐金鳳，安紅杰，何文艷，艾 紅，趙崇山，趙應飛，董 波，周麗華，吳 晶

丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染可導致肝臟持續炎癥反應，中國感染人群達 0.4 億，全球感染人群可能大于1.7億，已成為全球性公共衛生問題。慢性丙型肝炎(CHC)的抗病毒治療已經從干擾素聯合利巴韋林躍進到全口服直接抗病毒藥物(DAA)時代， 但目前干擾素聯合利巴韋林(ribavirin，RBV)抗病毒治療仍為HCV感染者的基礎治療方案[1-3]。然而，RBV可能引起溶血性貧血，從而在治療過程中被迫減量或停用，導致療效降低或療程延長和醫療費用增加。研究表明，RBV相關性溶血發生率存在個體差異[4]，但已經明確，三磷酸次黃嘌呤核苷(inosine triphosphatase genotype，ITPA)基因多態性與貧血發生密切相關，而其他因素，如是否應用α-干擾素和基礎血紅蛋白水平等也會影響貧血的發生及其嚴重程度。預測患者在抗病毒治療過程中出現貧血的風險，有助于制定更加安全有效的治療方案，并提高療效和節約經費，實現精準治療。本研究旨在分析標準治療方案治療CHC患者ITPA基因多態性與利巴韋林相關性溶血的關系及其對抗病毒效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年3月～2018年3月我院收治的CHC患者235例，男性190例，女性45例；年齡23～65歲，平均年齡為(39.5±11.4)歲。診斷依據《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[7]，①HCV感染超過半年；②抗-HCV和HCV RNA陽性。排除標準：①合并妊娠和哺乳或有妊娠計劃的女性；②既往接受過或正在接受α-干擾素聯合利巴韋林抗病毒治療；③伴有精神、心理疾病，無法配合完成治療；④嚴重的心、腎等重要臟器實質性損害；⑤合并失代償期肝硬化、代謝性肝病、其他類型肝炎病毒，如甲、乙、丁型和(或)戊型肝炎病毒感染、酒精性肝病和自身免疫性肝病；⑥合并艾滋病、腫瘤等嚴重消耗性疾病。患者簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會審批同意。

1.2 治療方法 給予所有患者聚乙二醇化干擾素α-2a(廈門特寶生物工程股份有限公司，國藥準字S20160001) 180 μg皮下注射，1次/w，RBV(四川太平洋藥業有限責任公司，國藥準字H20046381)800 mg/d分次口服，持續治療24～48 w。根據血紅蛋白(hemoglobin, Hb)水平變化，決定RBV用量，即當Hb<100 g/L 時，將RBV減量；當Hb<85 g/L 時，停用RBV。根據患者中性粒細胞計數或血小板計數降低情況，決定聚乙二醇干擾素α-2a用量或是否停藥(當中性粒細胞計數<0.75×109/L或血小板計數<50×109/L時，將聚乙二醇干擾素α-2a的劑量減半；當中性粒細胞計數<0.5×109/L 或血小板計數<25×109/L 時，終止抗病毒治療)[9,10]。

1.3 檢測指標 使用9200型全自動生化分析儀檢測血生化指標(海力孚公司)；使用COBAS AmpliPrep/TaqMan 48 超敏聚合酶鏈式反應系統檢測血清HCV RNA水平(羅氏)；采用離心柱法獲取人血基因組 DNA，經聚合酶鏈式反應增擴人基因組 DNA，最后以測序引物對獲得的擴增產物進行測序，檢測ITPA基因rs1127354位點基因型，將其分為AA型、AC型和CC型【生工生物工程(上海)股份有限公司】。

1.4 病毒學應答 快速病毒學應答(rapid virological response，RVR)，即治療第 4 周時 HCV RNA 低于檢測下限；早期病毒學應答(early virological response，EVR)，即治療第 12 周時HCV RNA低于檢測下限；持續病毒學應答(sustained virological response，SVR)，即治療結束后24 周血清 HCV RNA持續低于檢測下限。

2 結果

2.1 不同基因型患者抗病毒治療效果比較 共有188例CHC患者完成24周治療，ITPA基因rs1127354位點AA/AC型與CC型組患者RVR和EVR無統計學差異(P>0.05)，但AA/AC型組SVR顯著高于CC型組(P<0.05，表1)。

表1 不同基因型CHC患者療效[n(%)]比較

與AA/AC型比，①P<0.05

>2.2 不同基因型患者血紅蛋白水平變化的比較 治療前，兩種基因型患者Hb水平無統計學差異(P>0.05)；治療后， 排除不能耐受而脫落患者后，AA/AC型患者Hb水平均顯著高于CC型(P<0.05，表2)。

表2 不同基因型患者Hb水平變化的比較

與AA/AC型比，①P<0.05

3 討論

雖然直接作用抗病毒藥物(direct-acting antiviral agents, DAAs)治療丙型肝炎已經在世界范圍內應用，并取得良好的治療效果[13]，但國內DAAs藥物醫療資源相對有限，部分地區仍需應用聚乙二醇干擾素α-2a聯合RBV治療，PR方案仍為《中國丙型肝炎防治指南》(2015年)推薦的主要治療方法。此外，多項國內外指南也推薦RBV與多種DAAs聯用[14-16]。因此，RBV相關溶血及抗病毒治療效果影響因素的研究具有重要的臨床意義，預測患者出現貧血的風險及抗病毒治療效果，有助于制定更加安全有效的治療方案，并提高療效和節約醫療經費，實現精準治療。

口服RBV經消化系統吸收進入機體血液循環，可被紅細胞攝取，并在紅細胞內發生磷酸化，進而激活其抗病毒能力。但是，在RBV 被激活的過程中，紅細胞內鳥苷三磷酸(guanosine triphosphate, GTP)被大量消耗，會嚴重影響紅細胞中能量代謝，誘發溶血性貧血。此外，活化為三磷酸鹽的RBV在紅細胞內富集可導致紅細胞氧化損傷，進而導致其破裂。肌苷三磷酸在紅細胞內可替代 GTP合成腺嘌呤核苷三磷酸，大量消耗GTP，起到保護紅細胞的作用[17]。ITPA包括兩個功能性變異位點：一個在外顯子錯位突變(rs1127354，P32T)，一個在內含子剪切突變(rs7270101)。一些研究認為rs7270101位點的基因突變與RBV相關溶血中血紅蛋白下降程度無明顯的聯系[18]。本研究發現ITPA(rs1127354位點)基因CC型193例(82.1%)，AA/AC型42例(17.9%)，與既往多數研究結果接近[19,20]。由于紅細胞容量的測量較為復雜，臨床多用Hb水平來代替。本研究結果顯示，在治療第4周、8周、12周、24周，AA/AC型人群Hb下降程度均低于CC型人群，即含有A等位基因的患者發生溶血性貧血的可能性較低。ITPA基因型發生改變可減少RBV活化對紅細胞的損傷作用，從而提高了血紅蛋白水平。因此，AA/AC型患者Hb下降程度較低，臨床可根據患者Hb水平情況及時調整用藥和干預。

本研究結果顯示在治療4周和24周，兩組不同基因型患者Hb水平差異較顯著。在治療初期RBV在血中蓄積較少，對紅細胞的損傷較小。隨著用藥時間延長，CC型患者紅細胞出現損傷。在治療12周后，RBV在體內蓄積，ITPA基因型改變，在治療過程CC型基因患者更易因為RBV相關溶血而降低RBV用量，但研究中部分CC型基因患者亦無RBV相關溶血情況的發生，且隨著用藥時間的延長，兩組患者發生嚴重貧血的幾率接近，rs1127354位點基因型對患者臨床用藥的指導作用可能需要進一步研究。

本研究應用聚乙二醇干擾素α-2a和RBV聯合治療CHC患者，聚乙二醇干擾素α-2a一方面可與肝細胞表面的干擾素受體結合，促進相關抗病毒因子及其蛋白的分泌和釋放，抑制HCV復制，還可提高多種免疫細胞的殺傷能力，提高機體的免疫功能，起到間接的抗病毒效果。RBV可通過競爭性抑制病毒合成酶，如肌苷單磷酸脫氫酶、RNA多聚酶和信使RNA鳥苷轉移酶等，抑制細胞內HCV復制，減少病毒載量，改善患者病情。臨床實踐顯示接受聚乙二醇干擾素α-2a和RBV治療的患者抗病毒治療效果可能存在較大的差異。白細胞計數能反映機體的免疫功能，正常的白細胞數目能抑制HCV在體內的復制，提高抗病毒治療效果。丙型肝炎患者肝臟長期存在炎癥反應可導致肝組織損傷，刺激肝星狀細胞分泌膠原，細胞外基質沉積，導致肝纖維化。肝纖維化程度越高，患者受HCV損傷程度越高。因此，存在肝纖維化的患者會嚴重影響抗病毒治療效果。RBV全基因組關聯的相關研究顯示ITPA基因型可能與患者抗病毒治療效果有關，但與患者SVR的關系仍存在爭議。既往部分研究認為ITPA基因通過影響RBV用量，間接影響抗病毒治療效果，但也有部分學者認為，ITPA基因型對抗病毒治療效果的影響呈現出獨立于RBV劑量的現象[21,22]。本研究共有188例患者完成了24周的抗病毒治療，結果顯示兩組不同基因型患者之間RVR和EVR均無統計學差異，但AA/AC組SVR為72.2%，顯著高于CC型的53.3%，說明ITPA 基因多態性與抗病毒治療效果具有直接的聯系。文獻提示治療前血清HCV RNA載量和ITPA基因型是抗病毒治療效果的獨立影響因素【23】。治療前，血清HCV RNA水平越高，說明體內HCV載量越高，抗病毒治療更難奏效，患者也難以獲得持續病毒學應答。

綜上所述，ITPA基因為CC型的CHC患者更易發生RBV 相關溶血，治療前檢測ITPA基因型對抗病毒治療效果具有預測意義，臨床應加以重視。