CT測(cè)量肝外基質(zhì)體積分?jǐn)?shù)評(píng)估慢性乙型肝炎患者肝纖維化臨床應(yīng)用研究*

周 瑩，陳 嬌，葉 龍，劉啟榆，鐘唐力

肝纖維化(hepatic fibrosis，HF)是由慢性病毒性肝炎、代謝因素、自身免疫和膽汁淤積性肝病等多因素引起的對(duì)慢性肝損傷的一種反應(yīng)[1-3]。隨著HF病情的進(jìn)展，會(huì)引起肝硬化或肝功能衰竭，而肝臟惡性腫瘤的發(fā)病率也隨之增加。研究表明，由于HF和肝硬化具有潛在的可逆性，針對(duì)病毒性肝炎進(jìn)行抗病毒治療后可獲得病情改善[4-6]。準(zhǔn)確評(píng)估HF是預(yù)測(cè)患者預(yù)后、治療管理、疾病進(jìn)展監(jiān)測(cè)和評(píng)估的關(guān)鍵因素[7，9]。現(xiàn)階段，在超聲引導(dǎo)下行肝活檢是診斷HF的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于肝活檢本身具有侵襲性、抽樣誤差和患者依從性差等因素，該項(xiàng)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用受到了限制。因此，以非侵襲性方法診斷HF是臨床迫切需要解決的問(wèn)題。根據(jù)肝實(shí)質(zhì)回聲及肝臟形態(tài)的變化，超聲檢查能判斷慢性肝病患者肝纖維化或肝硬化[10，11]。臨床上，業(yè)已運(yùn)用多種影像學(xué)技術(shù)，如彈性超聲成像、MRI彈性成像和擴(kuò)散加權(quán)成像等定量測(cè)定肝病患者HF程度。這些檢查易受到患者腹水、肥胖或鐵沉積等因素的影響。目前，多層螺旋CT和動(dòng)態(tài)MRI是常用的無(wú)創(chuàng)診斷肝病的影像學(xué)檢查方法，并被指南推薦用來(lái)檢查肝細(xì)胞癌[12-14]。鑒于CT和MRI經(jīng)常用于肝細(xì)胞癌的診斷和分期，如果它們能夠評(píng)估肝實(shí)質(zhì)纖維化和肝局灶性病變，將具有重要的臨床意義。隨著HF的進(jìn)展，肝臟增強(qiáng)CT檢查可以顯示因激活的星狀細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)沉積增加導(dǎo)致的細(xì)胞外間隙擴(kuò)大。由于造影劑在血管內(nèi)和血管外間隙之間自由穿行，當(dāng)其達(dá)到濃度平衡狀態(tài)時(shí)，CT可測(cè)算出肝外基質(zhì)體積分?jǐn)?shù)(hepatic extracellular volume fractions，fECV)[15]。本研究旨在應(yīng)用多期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描測(cè)量fECV以評(píng)估慢性乙型肝炎(CHB)患者HF程度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年1月～2020年1月我科診治的CHB患者138例，男性106例，女性32例；平均年齡為(38.2±12.4)歲。診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015 年版)》的標(biāo)準(zhǔn)[16]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染其他類(lèi)型的肝炎病毒或人類(lèi)免疫缺陷病毒；存在肝臟惡性腫瘤；合并酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 CT檢查 使用GE公司Discovery CT750HD寶石能譜64層螺旋CT診斷儀檢查，禁食8 h，檢查前，行碘過(guò)敏試驗(yàn)。在CT平掃后，給予增強(qiáng)掃描，應(yīng)用碘普羅胺(Ultravist 300，拜耳制藥有限公司，德國(guó))1.5 ml·kg-1，使用高壓注射器以3 ml/s速度經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，再用適量(30～40 ml)生理鹽水注射。采集注射造影劑后25 s、60 s和180 s圖像，分別為動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期CT圖像。根據(jù)Couinaud分類(lèi)，將肝臟分為8段，每段選擇約1 cm2感興趣區(qū)，避開(kāi)血管、膽管和局灶性病變，測(cè)量各肝段平掃和平衡期圖像CT值，兩者相減后得到肝實(shí)質(zhì)絕對(duì)強(qiáng)化值。在測(cè)量主動(dòng)脈絕對(duì)強(qiáng)化值時(shí)，在主動(dòng)脈管腔內(nèi)盡可能大地繪制感興趣區(qū)，盡量不包括血管壁。在平衡狀態(tài)下，造影劑的分布體積即為紅細(xì)胞壓積(HCT)，則fECV={肝實(shí)質(zhì)絕對(duì)強(qiáng)化值(HU)×[100%-HCT(%)/主動(dòng)脈絕對(duì)強(qiáng)化值(HU)]}×100%[17]。

1.3 肝活檢 常規(guī)行肝活檢，應(yīng)用METAVIR評(píng)分系統(tǒng)行HF分期：F0期，無(wú)纖維化；F1期，門(mén)靜脈區(qū)纖維化增大、無(wú)纖維隔形成；F2期，門(mén)靜脈區(qū)纖維化增大伴少數(shù)纖維隔形成；F3期，大部分纖維隔形成且無(wú)硬化結(jié)節(jié)；F4期，早期肝硬化。

1.4 臨床檢測(cè) 使用ABX-120型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(崛場(chǎng)公司，日本)測(cè)定HCT；使用LST-008型全自動(dòng)生化分析儀(日立公司，日本)測(cè)定血生化指標(biāo)；使用ACLTOP700全自動(dòng)凝血分析儀(貝克曼庫(kù)爾特公司，美國(guó)))測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在138例CHB患者中，經(jīng)肝組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)F0期14例，F(xiàn)1期28例，F(xiàn)2期45例，F(xiàn)3期36，F(xiàn)4期15例；根據(jù)HF程度，將患者分為F0～1組(n=42)和F2～4組(顯著肝纖維化，n=96)。兩組主動(dòng)脈CT絕對(duì)強(qiáng)化值、fECV、ALT、AST和HCT具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而兩組年齡、性別、肝實(shí)質(zhì)CT絕對(duì)強(qiáng)化值、白蛋白、TBIL和INR無(wú)顯著性差異(P>0.05，表1)。

2.2 CHB患者腹部CT值測(cè)量情況 見(jiàn)圖1、圖2。

2.3 fECV診斷HF效能情況 fECV診斷CHB患者F2～4、F3～4和F4期HF時(shí)，其效能見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較

與顯著肝纖維化組比，①P<0.05

圖1 CHB患者腹部CT表現(xiàn) 47歲女性，CT平掃顯示肝實(shí)質(zhì)和主動(dòng)脈絕對(duì)強(qiáng)化值分別為44.4 HU和67.7 HU

圖2 CHB患者腹部CT表現(xiàn) 47歲女性，CT檢查平衡期顯示肝實(shí)質(zhì)和主動(dòng)脈絕對(duì)強(qiáng)化值分別為44.1 HU和74.5 HU

表2 fECV診斷CHB患者各期HF效能

3 討論

HF是CHB患者由肝炎階段發(fā)展為肝硬化的中間過(guò)程，在進(jìn)展至不可逆的肝硬化之前，對(duì)HF明確診斷是采取及時(shí)治療措施的重要步驟。目前，尋求有效、無(wú)創(chuàng)的診斷方法在臨床實(shí)踐中備受關(guān)注。

先前的一些研究報(bào)道稱(chēng)細(xì)胞外體積與心肌纖維化程度成正相關(guān)[17，18]。隨著學(xué)科間研究的深入，在肝病患者中，隨著HF的變化，肝臟的星狀細(xì)胞增殖呈活躍狀態(tài)，此時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)沉積增加。相對(duì)于CT平掃檢查，增強(qiáng)掃描在注入造影劑后，造影劑自由進(jìn)出血管、細(xì)胞內(nèi)外，最后達(dá)成平衡狀態(tài)。通過(guò)定量測(cè)定血管和細(xì)胞外體積分?jǐn)?shù)來(lái)定性判別HF程度得到了一定的應(yīng)用。相對(duì)于傳統(tǒng)評(píng)估慢性肝病患者HF的非侵入方法，例如彈性超聲成像、MRI彈性成像或擴(kuò)散加權(quán)成像，使用肝臟多期增強(qiáng)CT掃描評(píng)估HF具有以下優(yōu)勢(shì)。首先，利用fECV評(píng)估HF對(duì)于超聲或MRI有禁忌證的患者是有應(yīng)用價(jià)值的；其次，與超聲或MRI彈性成像相比，使用CT測(cè)定fECV具有覆蓋整個(gè)肝臟(包括肝臟左葉)的優(yōu)勢(shì)；最后，超聲和MRI檢查易受心臟運(yùn)動(dòng)的影響。另外，與灌注CT掃描相比，多期增強(qiáng)CT掃描能夠最大限度地減少受試者的輻射暴露，且不需要額外注射造影劑，既省時(shí)又簡(jiǎn)單。

本研究表明不同HF分期患者間CT測(cè)量的fECV具有顯著性差異。隨著HF的進(jìn)展，肝組織fECV值也隨之增加。根據(jù)ROC曲線分析，fECV診斷CHB患者F4期的AUC值、敏感度和特異度分別為0.81、90.5%和72.6%，表現(xiàn)出較高的診斷效能，此時(shí)的fECV診斷截?cái)帱c(diǎn)為36.8%。先前的報(bào)道也有類(lèi)似的結(jié)果。應(yīng)用fECV診斷≥F3或F4期時(shí)，診斷的截?cái)帱c(diǎn)分別為31.9%和32.9%，其敏感度分別為75.0%和89.0%，特異度分別為為68.0%和63.0%[19]。結(jié)合本研究結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)隨著HF程度的進(jìn)展，fECV診斷的敏感度上升，但與此同時(shí)其特異度有所下降。鑒于此，需要聯(lián)合其他評(píng)估HF的方法來(lái)提高診斷的特異度，以達(dá)到更為理想的診斷效能。有人報(bào)道應(yīng)用fECV診斷F2～4期時(shí)，其截?cái)帱c(diǎn)、AUC、敏感度和特異度分別是28.8%、0.76、88.0%和71.0%[19，20]。這些結(jié)果與本研究結(jié)果有較大的差異，可能的原因是他們研究納入了較多的F4期患者，因而測(cè)定的CT值相對(duì)較為集中所致。

綜上所述，應(yīng)用多期動(dòng)態(tài)CT掃描測(cè)量fECV可以作為診斷CHB患者HF的有效指標(biāo)，在今后的研究中，可能還需要結(jié)合患者的臨床情況和肝內(nèi)炎癥活動(dòng)度情況，并聯(lián)合其他無(wú)創(chuàng)診斷HF的評(píng)估方法以進(jìn)一步提高診斷效能，為臨床決策提供更切實(shí)可行的方法。