再論慢加急性肝衰竭新的臨床分型及臨床意義

陳 煜

在《中華肝臟病雜志》2020年第四期的肝衰竭重點(diǎn)?？?，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院、天津市第三中心醫(yī)院、全國(guó)疑難及重癥肝病攻關(guān)協(xié)作組(CNSLD)提出了慢加急性肝衰竭新的臨床分型，即基于臨床轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)分型新標(biāo)準(zhǔn)[1]，基于預(yù)后、時(shí)間發(fā)展軸、動(dòng)態(tài)指標(biāo)的具體量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行分型，將慢加急性肝衰竭分為A型：快速進(jìn)展型、B型：快速恢復(fù)型、C型：緩慢進(jìn)展型、D型：緩慢恢復(fù)型、E型：緩慢持續(xù)型五種類型。其中以前4種類型為主，E型患者占比數(shù)量較少。具體分型標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 慢加急性肝衰竭臨床分型

該分型標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)新點(diǎn)在于：1，將預(yù)后轉(zhuǎn)歸納入分型；2，考慮到病情發(fā)展的快慢及其與預(yù)后的關(guān)系，以4周和12周為時(shí)間節(jié)點(diǎn)來(lái)進(jìn)行分類；3，將膽紅素和凝血功能指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行量化，涵蓋了慢加急性肝衰竭的所有人群，并進(jìn)行區(qū)別分類，以利于臨床特征的比較和診治策略的判定。

該臨床分型的臨床價(jià)值和意義在于：1，用臨床關(guān)鍵的常用指標(biāo)，進(jìn)行量化，簡(jiǎn)便易行，避免了繁瑣的公式計(jì)算，實(shí)用性強(qiáng)；2，有利于對(duì)肝衰竭患者預(yù)后的判斷和決定是否行肝移植的決策。評(píng)估肝衰竭患者的預(yù)后對(duì)決定是否行肝移植十分重要。不管是對(duì)一個(gè)可能恢復(fù)并生存的患者進(jìn)行了肝移植，還是對(duì)一個(gè)預(yù)后非常差的患者錯(cuò)失了肝移植的機(jī)會(huì)，對(duì)患者而言都是非常不幸的?，F(xiàn)在，沒有一個(gè)理想的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)能夠精確地反映預(yù)后。建立更加準(zhǔn)確的判斷預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)的最終目標(biāo)是在拯救生命、挽救自身肝臟和節(jié)省醫(yī)療資源等方面帶來(lái)益處[2]。新的臨床分型有助于區(qū)分不同的肝衰竭患者，不僅可以區(qū)分出不良預(yù)后患者肝移植的緊迫性，以利于合理的肝移植供肝資源的分配，還可以區(qū)分生存患者恢復(fù)時(shí)間的長(zhǎng)短，更好地制定分級(jí)診療策略和院外隨訪計(jì)劃。A型：病情進(jìn)展快，應(yīng)緊急或優(yōu)先考慮肝移植；B型：不需要肝移植；C型：可進(jìn)入肝移植隊(duì)列，等待或擇期肝移植；D型：應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)科、人工肝和營(yíng)養(yǎng)支持治療，促進(jìn)肝臟再生，避免急于行肝移植，避免一個(gè)可能恢復(fù)的肝衰竭患者“被肝移植”，使患者有一個(gè)更好的生活質(zhì)量，減少花費(fèi)，節(jié)省肝源給其他最迫切需要的患者；E型：肝臟恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，在控制臨床癥狀和并發(fā)癥后，即使肝功能指標(biāo)未達(dá)到恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，但在做好宣教后，該型患者可以轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院或者居家休養(yǎng)，定期復(fù)查、隨診，不必持續(xù)住院治療，減少衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，合理分配醫(yī)療資源；3，用于人工肝治療次數(shù)、效果的預(yù)后和判斷。人工肝治療應(yīng)從患者基線血清膽紅素水平、凝血功能、血漿的可及性、有無(wú)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、有無(wú)腦水腫、有無(wú)肝腎綜合征、血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定、感染控制與否和患者的支付能力等方面進(jìn)行全面的綜合考慮，權(quán)衡利弊，選擇合適的治療方法。同時(shí)，不同的臨床分型患者對(duì)人工肝治療的次數(shù)和反應(yīng)有所不同。A型病情進(jìn)展快，人工肝治療的效果可能較差或者沒有人工肝干預(yù)的時(shí)機(jī)；B型可能不需要進(jìn)行人工肝治療或較少次數(shù)的人工肝治療即可恢復(fù)；C型依賴人工肝治療的次數(shù)較多，但效果可能不理想，應(yīng)爭(zhēng)取多做，以延長(zhǎng)生存時(shí)間，使其成功過(guò)渡到肝移植；D型對(duì)人工肝治療效果好，治療次數(shù)不等，部分患者可能需要較多的治療次數(shù)；E型接受人工肝治療有可能會(huì)加快病情恢復(fù)，但效果不肯定，應(yīng)根據(jù)患者的自身?xiàng)l件選擇人工肝治療的次數(shù)；4，可對(duì)各臨床分型的臨床特征進(jìn)行分析比較。我們分析了影響患者轉(zhuǎn)歸分型的因素，積極尋找影響病情進(jìn)展的因素，完善各分型的臨床特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各分型之間基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、并發(fā)真菌感染、消化道出血、肝性腦病、急性腎損傷存在顯著差異[1]。A型，70%以上發(fā)生在以肝硬化為基礎(chǔ)的肝病患者，并發(fā)癥較多，并發(fā)感染較重，尤其是真菌感染，且對(duì)抗感染治療的效果差，往往進(jìn)展至多臟器損傷；B型，約一半患者無(wú)肝硬化基礎(chǔ)，并發(fā)癥較少，且以年輕患者為主，合并其他慢性病，如高血壓和糖尿病的比例較低；C型，同樣多以肝硬化基礎(chǔ)肝病為主，并發(fā)癥多，與A型相比，并發(fā)真菌感染、高血壓、糖尿病的比例稍低；D型，部分患者有代償期肝硬化基礎(chǔ)肝病，并發(fā)癥少或能得到有效控制；E型，以失代償期肝硬化基礎(chǔ)肝病為主，雖同樣并發(fā)癥較多，因患者反復(fù)出現(xiàn)失代償期并發(fā)癥，病情遷延不愈。目前，各型之間的臨床特征還有待進(jìn)一步分析和驗(yàn)證。

新的肝衰竭臨床分型理論的提出將有助于比較各分型患者的臨床特征，有利于臨床醫(yī)生合理制定診療方案和診治策略，判斷預(yù)后，優(yōu)化醫(yī)療資源的合理利用。