腰椎間盤突出癥患者手法治療前后腰椎關節活動度的力學評估研究

腰椎間盤突出癥（lumbar intervertebral disc herniation，LIDH）所致的腰腿痛是骨科臨床常見的慢性痛證，近年來其發病率在逐年升高，并向年輕化、低齡化發展[1]。鎮定疼痛、改善功能、降低復發是其治療與康復的主要目標。脊柱手法是許多國家衛生防治指南中最常建議使用的治療方法之一。在我國中醫及中西醫結合的腰椎脊柱關節手法治療該病的干預效果確切、應用廣泛，深受醫師與患者的歡迎。臨床上常常觀察到，通過手法治療糾正脊椎關節力學失衡，患者腰腿疼痛癥狀明顯減輕，本研究通過芬蘭DAVID脊柱生物力學評估系統評價手法治療LIDH患者脊柱腰椎關節活動度變化（采集腰椎坐位的無痛活動范圍，包括腰椎屈曲、后伸、向左側旋轉、向右側旋轉、向左側側屈、向右側側屈6個方向的活動度，以及側屈活動度和側旋活動度兩側的對稱性），為LIDH保守治療提供新的評價指標，客觀量化評價LIDH患者脊柱結構代償與失穩的情況，從而建立LIDH的臨床評估治療思路。

1 對象與方法

1.1 對象選取2014年1月—2018年1月在空軍特色醫學中心診斷為LIDH住院患者共140例，其中男72例，女68例，平均年齡（40.65±11.67）歲，平均體質量指數（25.57±3.06）kg/m2，平均病程（2.51±2.27）個月。突出節段：單節段53例，2節段50例，3節段27例，4節段7例，5節段3例。所有患者均符合腰椎間盤突出癥的診斷標準[2]。

1.2 觀察指標①臨床指標：Oswestry腰椎功能障礙評分量表（ODI）[3]。②力學指標：患者通過DAVID脊柱生物力學評估系統（諾迪克公司，芬蘭），評價腰椎脊柱關節活動度（前屈、后伸、旋轉、側屈）和運動功能協調性。活動度測定：測定前屈、后伸、向左側旋轉、向右側旋轉、向左側側屈、向右側側屈6個方向活動度。運動功能協調性：右側旋活動度與左側旋活動度的比值與1的差值；右側屈活動度與左側屈活動度的比值與1的差值；腰椎關節前屈正常值為50°、后伸為30°，故屈伸協調性越接近1.67，協調性越好[4]。

1.3 干預方法①脊柱定點旋轉復位法：患者坐于復位椅上，術者將大拇指頂住錯位棘突，一手置于患者對側肩部向一側旋轉，引導患者前屈側傾身體并向后旋轉，當手下感覺到椎體復位時即可停止操作[5]。手法復位2次/周，持續3周。②鎮痛脫水治療：萘丁美酮膠囊0.5 g，口服2次/d，甘露醇注射液250 ml靜脈滴注1次/d，持續5 d。③中藥熥敷腰部2次/d[6]（空軍特色醫學中心協定處方）。

1.4 統計學處理應用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，將入院運動功能指標值和ODI評分值分別減去出院時相應的值，得到二者差值，將二者進行相關性分析。經檢驗數據均不符合正態分布，故采用Spearman相關性檢驗及回歸性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 腰椎間盤突出癥患者治療前后腰椎關節活動度比較

2 結果

2.1 治療前后癥狀變化患者出院時腰椎ODI較治療前降低[（39.00±19.70）%vs（11.00±5.50）%，t=-22.63，P=0.000]，差異有統計學意義。

2.2 患者治療前后力學分析腰椎前屈、后伸、左側屈、右側屈、左側旋、右側旋6個方向的關節活動度均較治療前增加，差異有統計學意義（表1）。

2.3 腰椎關節活動協調性比較腰椎關節屈伸和旋轉活動協調性較治療前增加，而側屈活動協調性與治療前比較，差異無統計學意義（表2）。

表2 腰椎間盤突出癥患者治療前后腰椎關節活動協調性比較

2.4 ODI變化與力學指標相關性分析治療前后的ODI差值與治療前后腰部關節后伸、左側屈、右側屈活動度差值均呈負相關，即腰部關節后伸、左側屈、右側屈活動度增加越多，ODI降低越多，與其他關節活動度治療前后差值均無相關性（表3）

表3 治療前后ODI差值與腰椎關節活動度差值相關性分析

3 討論

為研究手法等保守治療的療效評價手段，客觀量化評價LIDH患者脊柱關節活動度與運動協調性的情況，本研究運用力傳感測量技術，采用芬蘭DAVID脊柱評估鍛煉系統，采集腰椎坐位的無痛活動范圍，包括腰椎屈曲、后伸、向左側旋轉、向右側旋轉、向左側側屈、向右側側屈6個方向的活動度，以及側屈活動度和側旋活動度兩側的對稱性，獲得各組患者脊柱關節力學失衡的參數，確定機體失代償脊柱關節受力情況的量化數據。

本研究的創新性在于從力學角度為LIDH保守治療提供新的評價指標，客觀量化評價LIDH患者脊柱結構代償與失穩的情況，從而建立LIDH的臨床評估治療思路。①關節活動度：本研究發現手法治療后腰椎前屈、后伸、左右側屈、左右側旋6個方向的關節活動度均較治療前增加，手法解決了關節絞鎖，加大了脊柱關節的運動幅度，為脊柱力學代償平衡提供了基礎；②運動協調性：腰椎關節屈伸和旋轉活動協調性較治療前增加，而側屈活動協調性與治療前比較，差異無統計學意義，這是由于腰椎關節面是矢狀面生長，所以腰椎運動功能主要是屈伸功能，當椎體位移，后關節絞索，往往限制其前屈、后伸運動的協調性，當手法恢復脊柱關節運動滑動的運動軌道后，屈伸的運動協調功能得到恢復，為脊柱運動穩定性提供了基礎。

臨床癥狀與腰椎關節活動度之間關系的研究方面，學術界還有很多爭議，如Ferreira等[7]研究中評價脊柱的活動度時，給予各關節從后向前壓力從而來測量各各節段的活動度，發現脊柱僵硬的改善并不和功能改善成相關性，而相反，Mannion等[8]發現下腰痛患者功能障礙改善與患者屈曲活動度改善存在正相關。Coulter等[9]在對手法和運動治療慢性下腰痛的系統回顧和薈萃分析后認為腰骶的靈活性不足是引起腰痛的重要原因之一，以上研究分歧的原因可能主要與研究干預手段、測量指標、評價方法、研究對象等不同有關，而脊柱關節力學分析，恰恰可以客觀記錄患者治療前后的脊柱關節活動度及運動協調性改善情況，這對于臨床醫師客觀分析病情具有重要意義，也為患者客觀了解自身病情提供客觀闡釋。

通過治療前后臨床評分的變化與關節活動度變化相關性研究發現，經過脊柱定點旋轉復位法為主的治療后，患者的疼痛程度得到非常顯著的緩解，而隨著脊柱屈伸關節活動度的增加，患者臨床癥狀也隨之減輕，而與Mannion等[8]發現不同的是，治療前后的ODI差值與左側屈、右側屈活動度差值均呈負相關，即左側屈、右側屈活動度增加越多，ODI降低越多，臨床癥狀改善越好，說明不僅矢狀面（屈伸運動）改善與臨床癥狀相關，而且冠狀面（左右側屈運動）的腰椎整體運動也和臨床密切相關。

綜上所述，客觀評價腰椎間盤突出癥患者脊柱關節力學失衡，為患者的臨床評價提供量化依據，并尋找確切的脊柱力學失穩環節，也為手法治療腰椎間盤突出癥生物力學機理研究提供了客觀有效的手段。