社區(qū)護(hù)士對(duì)開(kāi)展居家壓力性損傷管理認(rèn)知的質(zhì)性研究＊

鐘淑賢 朱萍萍 李春 方素娟

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

壓力性損傷是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題。2016 年，美國(guó)國(guó)家壓力性損傷咨詢小組（NPUAP）將壓力性損傷定義為發(fā)生于皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷， 通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械或其他設(shè)備有關(guān)的損傷， 表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍伴有疼痛[1]。 NPUAP 的調(diào)查顯示國(guó)外居家老人壓力性損傷發(fā)生率為0~29%[2]，中國(guó)國(guó)內(nèi)則為25.8%[3]。 隨著中國(guó)社會(huì)老齡化日趨嚴(yán)重， 慢性病的增多，居家老人成為壓力性損傷的敏感人群。 2017年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的政策[4]表明，“十三五”時(shí)期國(guó)家致力于發(fā)展老齡事業(yè)，建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托的養(yǎng)老服務(wù)體系， 可見(jiàn)國(guó)家非常重視老年人的生活質(zhì)量。 目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院的壓力性損傷管理已達(dá)到相對(duì)成熟的階段， 但很多居家老人在居家期間受到壓力性損傷的困擾， 而社區(qū)未形成有效的壓力性損傷管理模式。 如何讓這部分患者獲得優(yōu)質(zhì)、經(jīng)濟(jì)、便利的壓力性損傷醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)是需迫切解決的關(guān)鍵問(wèn)題。 社區(qū)護(hù)士是居家壓力性損傷管理主要的執(zhí)行者，其對(duì)居家壓力性損傷管理的認(rèn)知態(tài)度是影響壓力性損傷護(hù)理效果的重要因素。 本研究通過(guò)半結(jié)構(gòu)訪談了解社區(qū)護(hù)士對(duì)居家壓力性損傷管理的認(rèn)知情況，探討社區(qū)開(kāi)展居家壓力性損傷管理的利弊因素，為社區(qū)開(kāi)展居家壓力性損傷管理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取立意抽樣法，在廣州市兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取15 名骨干護(hù)士作為研究對(duì)象，編號(hào)為N1~N15，樣本量取決于信息飽和性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖律鐓^(qū)管理工作、 社區(qū)護(hù)理工作或傷口護(hù)理管理工作者； ②對(duì)社區(qū)壓力性損傷護(hù)理管理工作感興趣者；③善于言語(yǔ)溝通和表達(dá)；④知情同意，自愿參加本研究者。 其中N13 不配合訪談，N15 不善于言語(yǔ)表達(dá)，均予剔除，共納入13 名研究對(duì)象，其一般資料見(jiàn)表1。

表1 13 名社區(qū)護(hù)士的一般資料

1.2 研究的倫理問(wèn)題 本研究獲得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人的許可及研究對(duì)象的知情同意。 遵循知情同意原則，在訪談開(kāi)始前對(duì)參與本次研究的社區(qū)護(hù)士說(shuō)明研究目的、方式、用時(shí)；告知其有權(quán)不參加、終止或退出訪談，不會(huì)對(duì)本人造成不利；承諾保密處理并匿名編號(hào)所得資料，保證資料僅為研究所用，資料分析結(jié)束后會(huì)及時(shí)銷毀錄音信息及筆錄信息。

1.3 研究方法

1.3.1 研究設(shè)計(jì)與方法 在前期質(zhì)性研究理論學(xué)習(xí)后，進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，自行設(shè)計(jì)半結(jié)構(gòu)訪談提綱和知情同意書，咨詢4 名護(hù)理專家后，確定訪談提綱，包括受訪者基本信息的收集、研究目的等介紹，采取錄音和筆錄的訪談方式，訪談時(shí)間為30 min 左右，圍繞關(guān)于社區(qū)護(hù)士對(duì)居家壓力性損傷管理認(rèn)知的4 個(gè)問(wèn)題，在相對(duì)安靜、無(wú)干擾的會(huì)議室里對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行訪談：在國(guó)內(nèi)社區(qū)家庭病床的開(kāi)展情況下，您認(rèn)為單獨(dú)對(duì)居家臥床壓力性損傷患者開(kāi)展規(guī)范管理有無(wú)其必要性？ 您認(rèn)為社區(qū)在開(kāi)展居家壓力性損傷管理過(guò)程中會(huì)遇到哪些障礙和有利因素？ 開(kāi)展居家壓力性損傷患者規(guī)范管理對(duì)您在工作上或其他方面有何改變或影響？ 您覺(jué)得單位給予什么樣的刺激獎(jiǎng)勵(lì)可以促進(jìn)你更好地去開(kāi)展這項(xiàng)工作？ 在正式訪談前，把相關(guān)文件傳送給受訪者，使其了解研究目的、訪談實(shí)施流程和用時(shí)。

1.3.2 資料收集 受訪者同意參與本研究后簽署知情同意書，登記基本信息，訪談全程錄音和筆錄，以編號(hào)標(biāo)識(shí)受訪者及資料。 為控制訪談質(zhì)量，訪談全程至少有2 名研究人員參與，1 名負(fù)責(zé)訪談，1 名負(fù)責(zé)筆錄并協(xié)調(diào)兩人交流氛圍與平衡， 采取開(kāi)放式提問(wèn)的方式，鼓勵(lì)受訪者自由表達(dá)自己的想法，不輕易打斷受訪者，不把自己的觀點(diǎn)強(qiáng)加給受訪者，不暗示同意或反對(duì)受訪者的回答，嚴(yán)格把握訪談時(shí)間。 為保證信息的準(zhǔn)確性、全面性和可信度，訪談?wù)卟捎梅磫?wèn)、重組、總結(jié)、追問(wèn)、回應(yīng)等訪談技巧進(jìn)行談話，及時(shí)總結(jié)受訪者的回答，向其核對(duì)總結(jié)是否與其原意相符，或是否需要補(bǔ)充添加其他解釋。

1.3.3 資料整理與分析 采用現(xiàn)象學(xué)研究中的Colaizzi的資料分析法進(jìn)行初步的資料分析， 具體分7 個(gè)階段[5]：①仔細(xì)閱讀筆錄信息，反復(fù)聽(tīng)取錄音信息，將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)換為文字資料，2 名研究人員1 人轉(zhuǎn)錄，另1 人再次核對(duì)，確保所獲資料轉(zhuǎn)錄的準(zhǔn)確性；②摘錄出有意義的陳述；③從陳述中歸納提煉意義；④凝練意義，形成大主題；⑤結(jié)合大主題，敘述完整的研究現(xiàn)象；⑥升華主題現(xiàn)象；⑦將所得結(jié)果反饋給受訪者求證其真實(shí)性。 采用報(bào)告定性研究的綜合標(biāo)準(zhǔn)（COREQ）[6]報(bào)告研究過(guò)程和結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 有利因素

2.1.1 社區(qū)護(hù)士對(duì)開(kāi)展居家壓力性損傷管理的必要性認(rèn)識(shí)充分，持正向態(tài)度

2.1.1.1 開(kāi)展居家壓力性損傷管理是大眾所需， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的責(zé)任所在。 N1 表示老年人數(shù)量多：“我們街是人口大街，九萬(wàn)多人.....壓力性損傷患者大部分是年紀(jì)大了， 我們需要管理的對(duì)象有1 萬(wàn)多的老年人。 ”N6 表示工作的開(kāi)展是由基層服務(wù)組織的性質(zhì)決定的：“我們作為基層服務(wù)， 要滿足居民的服務(wù)需要、方便居民。 ”

2.1.1.2 開(kāi)展居家壓力性損傷管理能達(dá)到理想的預(yù)期效果，可提升自己，方便他人。 N8 表示這項(xiàng)工作的開(kāi)展能增加自己知識(shí)的儲(chǔ)備， 使家人獲益：“培訓(xùn)能增加自己的知識(shí)， 做這項(xiàng)工作有利于以后對(duì)家里老年人的護(hù)理，比如說(shuō)，爸爸媽媽也會(huì)老，護(hù)理他們也會(huì)比較方便，更加專業(yè)。 ”N9 表示這項(xiàng)工作的開(kāi)展為以后居家壓力性損傷管理服務(wù)成熟奠基：“我們可以將心比心、換位思考，雖然這項(xiàng)服務(wù)管理現(xiàn)在處于萌芽階段，但到我們老去的時(shí)候，條件就成熟了。 ”

2.1.2 社區(qū)護(hù)士專業(yè)素質(zhì)優(yōu)良。 N3：“我們都是專業(yè)的護(hù)理人員，有專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，人員資質(zhì)不成問(wèn)題，因?yàn)槲覀兌际钦?guī)的，有執(zhí)業(yè)證的。 ”

2.2 障礙因素

2.2.1 來(lái)自家庭照顧者的障礙——意識(shí)淡薄 N3 表示照護(hù)者身體狀況不良或配合程度低，重視程度低，導(dǎo)致照護(hù)不到位：“我就講一下去年的1 個(gè)腦梗塞后遺癥患者的例子。 建立家庭病床的時(shí)候，患者已經(jīng)形成了1 個(gè)壓力性損傷， 我跟他兒子說(shuō)買氣墊床，他（兒子）說(shuō)不用。 第2 次隨訪的時(shí)候，又多了1 個(gè)（壓力性損傷）。 當(dāng)天跟他老婆說(shuō)1h 就要翻1 次身，她答應(yīng)了，但是60 多歲的老人家，體力不夠，雖然口頭答應(yīng)了，但是身體不能配合她的工作。 我再次打電話給他兒子，拖了幾天就買了（氣墊床），但當(dāng)時(shí)已經(jīng)形成3 個(gè)褥瘡了。 后來(lái)他兒子買了氣墊床，加上我們的配合，幾天就好了。 ” N14 表示照護(hù)者缺乏有效壓力性損傷防護(hù)知識(shí)：“家屬請(qǐng)的保姆做得沒(méi)有那么充分，不專業(yè)，很隨便。 換床單或者換尿不濕的時(shí)候，通常都是采取扯和拉， 導(dǎo)致患者發(fā)生壓力性損傷的幾率很大。 ”

2.2.2 來(lái)自社區(qū)護(hù)士的障礙——專業(yè)素質(zhì)參差不齊，對(duì)開(kāi)展居家壓力性損傷管理信心不足 在國(guó)內(nèi)社區(qū)家庭病床開(kāi)展的情況下， 很多社區(qū)護(hù)士對(duì)開(kāi)展居家壓力性損傷管理有所顧慮。 N4 表示社區(qū)護(hù)士都有自己主要負(fù)責(zé)的工作， 開(kāi)展居家壓力性損傷管理需要培訓(xùn)：“現(xiàn)在主要是家庭病床那邊的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé) （管理），就像我們本來(lái)都是打預(yù)防針比較多，上門護(hù)理比較少，接觸壓力性損傷比較少，主要還是學(xué)校和臨床學(xué)的知識(shí)。 如果要我們上門護(hù)理，首先我們還是要培訓(xùn)一下。 ”

2.2.3 來(lái)自上級(jí)管理部門的障礙——各方對(duì)開(kāi)展居家壓力性損傷管理給予的支持不足 13 名社區(qū)護(hù)士中有8 名護(hù)士希望她們對(duì)居家壓力性損傷管理工作付出的人力和時(shí)間能得到相應(yīng)的報(bào)酬。如N4 表示經(jīng)濟(jì)支持力度不足：“家庭病床那邊只收一個(gè)出診費(fèi)和換藥費(fèi)，按每個(gè)月分到獎(jiǎng)金里面去也不多，這完全不能抵消我們付出的人力和時(shí)間”。 N12 表示社區(qū)管理人手不足：“我們社區(qū)本來(lái)人手不夠， 慢性病就只有一個(gè)人在做， 開(kāi)多一條壓力性損傷管理專線也不知道有沒(méi)有人做”。

3 討論

3.1 提高家庭照顧者的防治意識(shí)，做好壓力性損傷患者的照顧工作 本研究結(jié)果顯示， 家庭照顧者意識(shí)淡薄，對(duì)壓力性損傷嚴(yán)重性缺乏正確認(rèn)識(shí)。 有調(diào)查顯示[7]，40%以上的照護(hù)者缺乏預(yù)防和護(hù)理壓力性損傷的知識(shí)，36.5%的照護(hù)者對(duì)壓力性損傷造成的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足。 由于當(dāng)前的家庭照護(hù)多為生活照護(hù)，照護(hù)者掌握壓力性損傷防治知識(shí)程度總體偏低， 在日常照護(hù)中存在較多的不妥行為， 且少有情感性支持和專業(yè)性壓力性損傷防護(hù)， 導(dǎo)致患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)總體偏高[8，9]。 因此，需提高家庭照顧者對(duì)壓力性損傷的防治意識(shí)。 社區(qū)可舉辦一對(duì)多的壓力性損傷患者照護(hù)者培訓(xùn)班，結(jié)合PPT、語(yǔ)音視頻等多媒體對(duì)家庭照顧者進(jìn)行健康教育[10]，使家庭照護(hù)者對(duì)壓力性損傷產(chǎn)生的基本原理、 不良影響以及日常防護(hù)等相關(guān)知識(shí)形成正確、系統(tǒng)的認(rèn)知體系。 社區(qū)護(hù)士可與照護(hù)者形成一對(duì)一的合作伙伴關(guān)系， 對(duì)患者和家屬做好健康宣教的同時(shí)，針對(duì)患者情況，對(duì)照護(hù)者進(jìn)行個(gè)體化的健康宣教， 更注重的是壓力性損傷防護(hù)措施的實(shí)踐性和操作性。也可應(yīng)用“遠(yuǎn)程護(hù)理”的護(hù)理模式[11]，通過(guò)微信或QQ 與患者和照護(hù)者溝通， 指導(dǎo)護(hù)理操作， 讓照護(hù)者切切實(shí)實(shí)掌握壓力性損傷患者的防護(hù)措施和照顧技巧。

3.2 培養(yǎng)專業(yè)的壓力性損傷傷口護(hù)理人員 本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)護(hù)士專業(yè)素質(zhì)參差不齊， 導(dǎo)致開(kāi)展居家壓力性損傷管理信心不足。 有國(guó)外調(diào)查顯示護(hù)士了解壓力性損傷僅局限于從學(xué)校獲得的基礎(chǔ)知識(shí)， 多依賴經(jīng)驗(yàn)和傳統(tǒng)習(xí)慣進(jìn)行壓力性損傷護(hù)理， 而不是國(guó)家推薦的護(hù)理指南[12]。 雖然社區(qū)護(hù)士資質(zhì)優(yōu)良，對(duì)開(kāi)展居家壓力性損傷管理的必要性認(rèn)識(shí)充分， 但鑒于社區(qū)護(hù)士工作分工明確的性質(zhì)， 在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員壓力性損傷知識(shí)掌握不足的情況下[13]，社區(qū)需要制定完善的壓力性損傷傷口護(hù)理培訓(xùn)、 考核制度，培養(yǎng)專業(yè)的壓力性損傷傷口護(hù)理人員。 可由傷口治療師對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行全面培訓(xùn)， 從正確評(píng)估患者存在的危險(xiǎn)因素，到實(shí)施與評(píng)價(jià)護(hù)理措施，連續(xù)追蹤全過(guò)程，使壓力性損傷管理流程環(huán)環(huán)相扣，反復(fù)循環(huán)，不斷改進(jìn)和完善管理流程，提高壓力性損傷護(hù)理的質(zhì)量[14]。

3.3 呼吁政府提供政策保障，建立適合國(guó)情的社區(qū)居家壓力性損傷管理模式 本研究顯示各方對(duì)開(kāi)展居家壓力性損傷管理給予的支持不足。 “十二五”時(shí)期，以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系初步形成， 但社區(qū)各項(xiàng)設(shè)施仍然不完善， 保障制度的制定和資金的投入均需要政府和社會(huì)的大力支持。 結(jié)合我國(guó)社區(qū)特點(diǎn)，建議衛(wèi)生部門組織相關(guān)壓力性損傷專家共同制定社區(qū)居家壓力性損傷管理指南，明確管理的操作流程和服務(wù)內(nèi)容。居家壓力性損傷管理的經(jīng)濟(jì)支持力度不足， 建議逐步加大對(duì)社區(qū)護(hù)理工作的資金投入，完善醫(yī)保政策，明確居家壓力性損傷護(hù)理服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)， 績(jī)效管理中加入居家壓力性損傷服務(wù)管理的項(xiàng)目以調(diào)動(dòng)社區(qū)護(hù)士的服務(wù)積極性[15]。 我國(guó)借鑒美國(guó)、澳大利亞的壓力性損傷預(yù)防計(jì)劃、 日本介護(hù)模式[16]，初建家庭病床開(kāi)展家庭護(hù)理[17]，但社區(qū)仍未形成統(tǒng)一獨(dú)立的居家壓力性損傷管理體系， 并未吸收到臨床以信息手段建立壓力性損傷預(yù)警管理系統(tǒng)， 以專科護(hù)理發(fā)展提高壓力性損傷防治水平的管理措施[18]。研究顯示組建跨學(xué)科的壓力性損傷管理團(tuán)隊(duì)[19]、“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[20]均有效降低了壓力性損傷的發(fā)生率和現(xiàn)患率。 因此社區(qū)可與醫(yī)院聯(lián)合構(gòu)建壓力性損傷管理網(wǎng)絡(luò)，成立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”跨學(xué)科壓力性損傷管理團(tuán)隊(duì)。 針對(duì)社區(qū)壓力性損傷管理人手不足的問(wèn)題， 可進(jìn)行團(tuán)隊(duì)里的護(hù)理人員流通管理，達(dá)到工作的合理分配。 通過(guò)上門隨訪實(shí)地查看評(píng)估患者的居家環(huán)境， 評(píng)估照護(hù)者照顧行為水平并給予指導(dǎo)，做好患者壓力性損傷延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，提升傷口護(hù)理的整體質(zhì)量和管理水平。

4 小結(jié)

以“家庭為中心”和“以人為本”理念的應(yīng)用，使得我國(guó)社區(qū)迫切需要開(kāi)展并在實(shí)踐中完善居家壓力性損傷管理模式，以改善和提高老年人的生存質(zhì)量。 政府提供幫助的同時(shí)，社區(qū)應(yīng)根據(jù)專家制定的社區(qū)居家壓力性損傷管理意見(jiàn)，加快跨學(xué)科壓力性損傷管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)，開(kāi)展獨(dú)立的居家壓力性損傷規(guī)范管理。 社區(qū)護(hù)士及時(shí)為居家壓力性損傷患者照護(hù)者提供專業(yè)指導(dǎo)的同時(shí)，對(duì)自身應(yīng)有較高水平的要求，適時(shí)更新知識(shí)儲(chǔ)備，提高壓力性損傷傷口護(hù)理技能。