《養心氏片治療冠心病臨床應用專家共識》解讀

摘要? 傳統中成藥的臨床使用歷史悠久，應用廣泛，具有性質穩定、療效確切、不良反應小、服用及攜帶方便等特點。但是源于歷史的原因，中成藥臨床應用面臨較多現實問題。認真梳理傳統中成藥的臨床前研究、系統評價上市后研究的相關文獻、分析藥物不良反應的相關信息，同時結合現代醫學研究的最新進展與相關領域專家的臨床經驗，制定臨床應用專家共識，成為指導臨床醫生更加精準、更加安全、更加廣泛地應用傳統中成藥的重要途徑。養心氏片由上海醫藥集團青島國風藥業股份有限公司研制生產，是具有獨立知識產權的中成藥制劑（國藥準字Z37021102），收錄于《中華人民共和國藥典》（2015年版）。由世界中醫藥學會聯合會心血管病專業委員會、介入心臟病專業委員會、心臟康復專業委員會，以及中華中醫藥學會心血管病分會、中國中西醫結合學會心血管病專業委員會、中國中醫藥研究促進會心血管專業委員會共同發起，組織國內中醫、西醫及中西醫結合心血管病專家，歷時近2年，對養心氏片組方基礎、藥理作用、臨床研究、安全性數據，進行系統回顧與總結，討論并起草了《養心氏片治療冠心病臨床應用專家共識》。作者對共識的核心內容做進一步解讀。

關鍵詞? 養心氏片;冠心病;專家共識;中成藥;臨床應用

Interpretation of Consensus of Experts on Clinical Application of Yangxinshi Tablets in Treatment of Coronary Heart Disease

LIU Hongxu

（Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100010，China）

Abstract? Traditional Chinese patent medicine has a long history of clinical use.It is widely used，with characteristics of stable nature，accurate efficacy，small side effects，easy to take and carry，etc.However，due to historical reasons，there are many practical problems in the clinical application of Chinese patent medicine.Carefully combing preclinical research of Chinese patent medicine，systematically evaluating relevant literature of post-marketing research，analyzing relevant information of adverse drug reactions，combining the latest progress of modern medical research and clinical experience of experts in related fields，and formulating consensus of experts in clinical application have become the key to guide clinicians to use traditional Chinese patent medicine more accurately，safely and widely.Yangxinshi Tablets，developed and produced by Qingdao Growful Pharmaceutical Co.，Ltd.，Shanghai Pharma，is a preparation of Chinese patent medicine（SDFA Approval No.Z37021102）with independent intellectual property rights，included in Pharmacopoeia of the People′s Republic of China（2015 edition）.Sponsored jointly by Professional Committee on Cardiovascular Diseases，Professional Committee on Interventional Cardiology and Professional Committee on Cardiac Rehabilitation of World Federation of Chinese Medicine Societies（WFCMS），Cardiovascular Disease Branch of Chinese Association of Chinese Medicine，Professional Committee on Cardiovascular Diseases of Chinese Association of Integrative Medicine，and Cardiovascular Professional Committee of Chinese Association for Research and Advancement of Chinese Medicine，experts of traditional Chinese medicine，western medicine and integrated traditional Chinese and western medicine in cardiovascular diseases were organized and they spent nearly 2 years to systematically review and summarize the formulation basis，pharmacological effect，clinical research and safety data of Yangxinshi Tablets，discussing and drafting Consensus of Experts on Clinical Application of Yangxinshi Tablets in Treatment of Coronary Heart Disease.The author further interprets the core content of the consensus.

Keywords? Yangxinshi Tablets; Coronary heart disease; Expert consensus; Chinese patent medicine; Clinical application

中圖分類號：R242;R256 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.04.034

1 共識制定的背景

傳統中成藥臨床使用歷史悠久，應用廣泛，具有性質穩定、療效確切、不良反應小、服用及攜帶方便等特點。但是源于歷史的原因，中成藥臨床應用面臨較多現實問題。1）大多數傳統中成藥的研制、開發與商品化是基于傳統中醫理論對中醫病癥證候特征的認識，對應的現代醫學疾病不夠準確、規范;2）伴隨著科學技術的不斷進步，醫學科學對于疾病病理生理特征的認識日益深入，對疾病的診斷、治療也更加精準，中成藥的說明書則難于適應醫學的發展;3）現代醫學治療學更加重視藥物對人體的安全性，藥物的研制過程中安全性資料已經成為藥品開發的前提，而中藥不良反應小的傳統認識導致較多中成藥缺乏安全性的臨床前研究。對比基于現代科學技術開發的化學藥品，說明書大多在10 000字以上，而傳統中成藥的說明書只有500字左右，因此，作為具有法律效力的藥品說明書常常不能更好地指導臨床醫生使用傳統中成藥。針對這一現狀，認真梳理傳統中成藥的臨床前研究、系統評價上市后研究的相關文獻、分析藥物不良反應的相關信息，同時結合現代醫學研究的最新進展與相關領域專家的臨床經驗，制定臨床應用專家共識，成為指導臨床醫生更加精準、更加安全、更加廣泛地應用傳統中成藥的重要途徑。

養心氏片由上海醫藥集團青島國風藥業股份有限公司研制生產，是具有獨立知識產權的中成藥制劑（國藥準字Z37021102），為“養心理論”的中成藥代表制劑，1994年應用于臨床，是國家首批中藥保護品種，國家基本醫療保險乙類藥物（2019年版），收錄于《中華人民共和國藥典》（2015年版）。由世界中醫藥學會聯合會心血管病專業委員會、介入心臟病專業委員會、心臟康復專業委員會，以及中華中醫藥學會心血管病分會、中國中西醫結合學會心血管病專業委員會、中國中醫藥研究促進會心血管專業委員會共同發起，組織國內中醫、西醫及中西醫結合心血管病專家，對養心氏片組方基礎、藥理作用、臨床研究、安全性數據，進行系統回顧與總結，討論并起草了《養心氏片治療冠心病臨床應用專家共識》，旨在服務臨床醫師，為養心氏片臨床應用提供參考。

2 養心氏片的中醫理論基礎與組方特點

養心氏片源于山東中醫藥大學內科學教授、首批全國名老中醫周次清的臨床經驗，由人參、黃芪、丹參、醋延胡索、山楂、黨參、靈芝、葛根、當歸、淫羊藿、地黃、黃連、炙甘草13味藥物組成。養心氏片基于“養心理論”治療胸痹心痛[1]，“以補為養、以通為養、以安為養”，方中人參、黃芪為君藥，補益心脾，氣血雙調，氣助血行，發揮推動血運，行滯化瘀，通脈止痛的功效;黨參、靈芝、葛根、當歸四藥相配，共為臣藥，增強君藥健脾益氣，生津養血，化瘀通脈，安神定悸的作用，體現養心氏片治療胸痹心痛，“以補為養”的組方特色。丹參、山楂和延胡索為臣藥，養血活血，祛瘀化濁，行氣解郁，且增強清心開郁之效，體現了養心氏片治療胸痹心痛，從瘀論治，“以通為養”的組方特色。淫羊藿、地黃、黃連共為佐藥，淫羊藿與地黃調補陰陽，佐助君藥增強養心安神之功;黃連主入心、肝經，可以清心火，瀉肝火，起到增強解郁安神之效，黃連與淫羊藿、地黃合用可以起到滋陰降火，交通心腎，定悸安神之用;且黃連藥性寒涼，尚可佐制方中諸藥溫燥傷陰之弊，體現養心氏片治療胸痹心痛，身心同治，形神并調，“以安為養”的組方特色。甘草益氣通脈，緩急止痛，調和諸藥，為方中使藥。諸藥合用，“以補為養”，治病求本;通過活血化瘀，化濁降脂，行氣止痛以緩解胸痹心痛，“以通為養”，標本兼顧;通過調補心脾，交通心腎，疏肝解郁，身心同治，“以安為養”，形神并調。

3 養心氏片藥理作用

基礎實驗顯示，養心氏片通過擴張動脈，降低心率、收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量，從而改善在體Beagle犬的血流動力學[2]。大鼠冠脈左前降支結扎急性心肌缺血模型顯示[3-4]，養心氏片能夠降低心肌缺血大鼠血清丙二醛（MDA）含量，升高超氧化物歧化酶（SOD）活力，降低心率，降低心肌耗氧量，減少心肌梗死范圍。大鼠氣虛血瘀證慢性心肌缺血模型顯示[5]，養心氏片亦可增加SOD活性，降低MDA含量，提高缺血心肌細胞抗氧化能力，從而減少心肌損傷面積。缺血再灌注損傷大鼠模型、乳鼠缺氧/復氧損傷心肌細胞模型及大鼠缺血再灌注損傷代謝組學研究發現[2，6-7]顯示顯示，養心氏片能夠減輕氧化應激損傷，含藥血清可抑制缺氧/復氧心肌細胞炎性反應因子，并通過調節能量代謝、脂肪酸代謝和氨基酸代謝等多種代謝途徑，實現缺血再灌注損傷心肌的保護作用。大鼠慢性缺血性心力衰竭模型顯示[6]，養心氏片通過抑制RAAS系統，改善心功能，提高EF值;阿霉素誘導慢性心力衰竭大鼠模型顯示[8]，養心氏片可以減少心肌細胞凋亡，減輕心肌細胞纖維化及心室重構。

基礎研究顯示[2，9-15]，養心氏片可以改善高脂血癥金黃地鼠早期血脂紊亂，降低2型糖尿病合并高脂血癥模型大鼠的血糖;抑制血管炎性反應，抑制巨噬細胞吞噬脂質，干擾泡沫細胞的形成，拮抗動脈粥樣硬化的形成和發展。慢性溫和不可預知刺激大鼠抑郁模型、小鼠腦缺血再灌注誘導的血管性抑郁模型及代謝組學蛋白組學研究提示[16-18]，養心氏片通過調節下丘腦-垂體-腎上腺軸功能、調節磷酸甘油酯代謝以及調節神經沖動的傳導、神經遞質的傳遞和神經可塑性等發揮抗抑郁作用。

4 養心氏片的臨床應用

4.1 治療冠心病的臨床研究

養心氏片上市前的臨床研究是基于冠心病穩定型心絞痛患者;上市后的早期臨床研究由于對冠心病心絞痛的病理生理特征認識尚不完善，部分研究沒有區分心絞痛的臨床類型;近年來的臨床研究已經將穩定性心絞痛和不穩定性心絞痛做了區分，顯示出養心氏片在冠心病治療領域的研究更加精準。

養心氏片治療冠心病II期臨床試驗，共8家醫療機構共納入407例冠心病患者，養心氏片觀察組312例，復方丹參片對照組95例，觀察四周。結果顯示，養心氏片總有效率98.72%，優于對照組，并有一定的降血糖、降血脂作用[2]。治療胸痹（冠心病心絞痛）III期臨床試驗5家醫療機構觀察胸痹氣虛血瘀證（心絞痛）患者324例，療程四周，胸痹總有效率92.28%，心絞痛總有效率91.67%，心電圖總有效率70.06%，6例患者出現口干不適，不影響繼續服藥治療及療效[2]。

多項養心氏片治療冠心病心絞痛的系統綜述[19-25]顯示在常規西藥治療基礎上聯用養心氏片可以進一步改善心絞痛癥狀和心電圖療效，結果具有良好的一致性。另有研究顯示冠心病心絞痛老年和（或）糖尿病患者[26-32]，養心氏片安全、有效。真實世界研究“養心氏片治療穩定型心絞痛（氣虛血瘀證）比較效果研究”[33]，納入13家醫療機構的1 008例患者，結果顯示，養心氏片對氣虛血瘀證穩定型心絞痛患者，可以改善心絞痛癥狀、西雅圖心絞痛量表積分及中醫證候積分。另有多項較小樣本量的RCT研究顯示[34-44]，在常規西藥治療基礎上加用養心氏片，可以進一步改善患者的心絞痛癥狀。6項RCT研究顯示[12，45-49]，常規西藥治療基礎上加用養心氏片治療不穩定性心絞痛，臨床療效和心電圖改善程度優于單純西藥治療。1項納入100例PCI術后心絞痛患者的RCT研究顯示[50]，養心氏片能夠改善PCI術后心絞痛氣虛血瘀證患者的中醫證候積分，減少心絞痛癥狀。另有有研究顯示[51]，養心氏片能夠改善急性非ST段抬高型心肌梗死患者血液流變學，降低血脂，提高心率變異性（HRV）。

4.2 在其他疾病中的臨床應用

上市后的中成藥多數依據現行法規在說明書上注明了適應證的西醫學病名，但是基于中醫傳統的辨證施治和異病同治的理論，中成藥的臨床應用不僅僅限于說明書中的西醫病名，而是較為廣泛地應用于相同中醫證候的臨床疾病，體現了中醫學的核心理念。

研究顯示養心氏片對于冠心病、擴張性心肌病[52-57]等引起的慢性心力衰竭氣虛血瘀證患者有效。2項養心氏片治療心力衰竭療效的Meta分析[58-59]，25個RCT研究，共計2 348例患者，結果顯示，常規治療基礎上聯用養心氏片可以改善心力衰竭癥狀、降低NT-proBNP、增加6 min步行距離。另有研究顯示[60]，在常規治療基礎上聯用養心氏片與曲美他嗪，能夠降低1年期再住院率及病死率。

4項RCT研究顯示養心氏片與美西律治療室性期前收縮的臨床療效相當，安全性更高;聯合美托洛爾或胺碘酮的臨床療效優于兩藥單獨使用，并具有良好的安全性[61-64]。1項“養心氏片治療緩慢性心律失常臨床研究”[2]顯示，養心氏片能夠提高24 h總心搏數及平均心率，改善患者臨床癥狀，提高患者生命質量。研究顯示養心氏片對各種類型的心房纖顫有效，治療持續性心房纖顫總有效率72.5%[65];聯合胺碘酮治療陣發性心房纖顫的療效[66]，優于單純胺碘酮治療;聯合131I治療甲狀腺功能亢進并發心房纖顫[67]優于單純131I治療;安全性均好。

有研究顯示養心氏片對頸動脈粥樣硬化及腦動脈硬化有效[68-69];對冠心病伴抑郁、焦慮狀態及失眠患者，有良好的改善效果[70-74]。此外有文獻報告，養心氏片對高血壓病[75-78]、高脂血癥[12，35，45，69，79-81]、2型糖尿病[27，29，32-33]，伴或不伴冠心病均有一定的治療作用;對病毒性心肌炎、貧血性心臟病、肺源性心臟病等[82-91]非缺血性心臟病，也具有一定的治療作用;對缺血性腦血管病等[92-96]非心源性疾病也有臨床應用的報告。

4.3 藥物經濟學研究

由中國中藥協會藥物臨床評價研究專業委員會承擔的“養心氏片治療穩定性冠心病心絞痛藥物經濟學研究”[97-98]，采用3R一體化研究方法、真實世界前瞻性隊列研究設計，9家中心，共納入400例患者，結果顯示，養心氏片在改善SA患者活動能力、減少心絞痛發作、增強治療滿意度、提高疾病認知程度、改善臨床癥狀及生命質量方面具有優勢，臨床獲益更大，在成本效益比上具有優勢，單位成本的健康產出更大。

5 養心氏片安全性研究

養心氏片急性毒性試驗[4]，小鼠20只，養心氏片最大灌胃濃度（0.6 g/mL）和最大灌胃容積（0.4 mL/10 g）給藥，相當于成人養心氏片臨床日用量的266倍，觀察14 d，未檢測出LD50值，未見明顯急性毒性反應。長期毒理實驗[2]，大白鼠每組20只，雌、雄各10只。分別予養心氏混懸液20 mL/kg、10 mL/kg、5 mL/kg灌胃，持續77 d， 各組動物的飲食、排泄、行為、毛色、體質量增長等均無異常發現，未見明顯長期毒性反應。“養心氏片上市后安全性集中監測研究”[99]，采用藥物源性、多中心、前瞻性、非對照的醫院集中監測試驗設計，納入9家臨床研究中心3 002例患者，根據Naranjo評分，口干、心慌可能為不良反應，發生率為0.1%，臨床應用安全性較高。

6 養心氏片的臨床應用建議

6.1 臨床應用

養心氏片藥品說明書中記載的功能主治為：益氣活血，化瘀止痛。用于氣虛血瘀所致的胸痹，癥見心悸氣短、胸悶、心前區刺痛，冠心病心絞痛見于上述證候者。專家共識對以下中醫辨證屬“氣虛血瘀證”者做了重點推薦：1）冠心病穩定型心絞痛;2）冠心病不穩定型心絞痛;3）非ST段抬高型心肌梗死;4）PCI術后心絞痛;5）冠心病心絞痛伴抑郁、焦慮、失眠。共識認為，依據現有的基礎與臨床研究結果，養心氏片對以下冠心病危險因素、伴隨疾病及并發癥中醫辨證屬“氣虛血瘀證”者有效：1）心功能I-III級的慢性缺血性心力衰竭;2）冠心病伴緩慢性心律失常（竇性心動過緩、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯）、室性期前收縮、陣發性房顫、持續性房顫;3）冠心病伴高脂血癥;4）冠心病伴高血壓I-II級;5）冠心病伴2型糖尿病;6）動脈粥樣硬化癥。

文獻尚有報告顯示可以用于一些非冠心病、證屬氣虛血瘀，癥見心悸、氣短、胸悶、心前區刺痛等的患者;包括：病毒性心肌炎、貧血性心臟病、肺源性心臟病等非缺血性心臟病，以及缺血性腦血管病等非心源性疾病。共識認為此類非說明書適應證用藥臨床宜審慎。

6.2 注意事項

現有的養心氏片臨床應用研究，大多數以4周為1個療程，以觀察療效。目前尚無養心氏片長期使用相關不良反應的報告。共識認為冠心病為慢性長期伴隨疾病，應根據患者的臨床癥狀和中醫證候辨證使用養心氏片，不拘于臨床研究的療程，但是應根據臨床情況定期進行評估和判斷。依據現有文獻報告，養心氏片的臨床研究絕大多數為西醫規范化治療的基礎上疊加試驗，部分聯合其他中藥，未見聯合使用增加相關不良反應;共識認為聯合規范化的西藥治療是合理的，同時應加強聯合用藥的臨床監測。文獻[100]報道了1例女性冠心病患者，既往無肝病史，服用養心氏片10日后出現肝區不適，鞏膜輕度黃染，停藥后15 d癥狀消失;半年后再次服用養心氏片再次出現黃疸及肝功能異常，經停藥及保肝治療2周后恢復正常，臨床應予注意。此外養心氏片具有活血化瘀作用，對授乳及15歲以下兒童影響尚不清楚，故共識不推薦孕婦、哺乳期婦女、15歲以下兒童及有出血傾向的患者服用。

專家共識是依據藥物的藥理學基礎、臨床前研究、上市后研究的系統評價、藥物不良反應檢測，同時結合現代醫學研究的最新進展與相關領域專家的臨床經驗制定，其中上市后研究的系統評價與藥物不良反應檢測是制定專家共識的重要依據，特別是目標精準、設計良好、研究規范的RCT研究，可以為專家共識提供更好的循證醫學證據。養心氏片臨床應用20余年，在防治冠心病心絞痛方面取得了良好的效果。隨著臨床使用與研究的不斷深入，養心氏片的應用領域也在不斷拓展，期待共識依據未來更多的循證醫學證據不斷加以修正，以期更好地指導臨床應用。

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（2019-08-21收稿 責任編輯：徐穎）

基金項目：國家中醫藥管理局中醫藥循證能力建設項目（2019XZZX-XXG001）;北京市醫院管理局重點醫學專業發展計劃（揚帆計劃）（ZYLX201817）;北京市國家中醫重點專科輻射工程首都核心專科[（1+X+N）2017]通信作者：劉紅旭（1963.01—），男，主任醫師，教授，研究方向：中西醫結合防治心血管疾病基礎與臨床研究，Tel：（010）52176633.E-mail：lhx_@263.net