清宮活血湯配合中醫情志療法在藥物流產中的臨床療效觀察

艾瑛， 呂燕紅

（江西省撫州市第一中醫醫院，江西中醫藥高等?？茖W校，江西撫州 344000）

隨著經濟的發展及思想觀念的轉變，意外早孕的未婚女性年輕化趨勢逐年上升，而人工流產（手術、藥物）是這類患者及時終止并降低對身體損害的重要補救治療方法。米非司酮與米索前列醇是早孕女性終止妊娠最常用藥物。米非司酮（孕酮拮抗劑）的作用機制是通過與孕酮競爭來與蛻膜的孕激素受體結合以阻斷孕酮活性而終止妊娠[1]。米索前列醇（前列腺素衍生物）的作用機制為興奮子宮肌并抑制子宮頸膠原合成。兩藥在孕早期終止妊娠時聯合使用可以起到協同的作用，使臨床療效可以達到90%以上[2]。此外，在人工流產中對于早孕需終止妊娠患者，它可以有效避免手術帶來的創傷，患者痛苦較少，因而是臨床上用于終止早孕妊娠而使用最廣泛的藥物[3]。然而，米非司酮與米索前列醇在終止妊娠時所引發的不良反應也是比較多的，如藥物流產中會出現因宮內殘留而導致的不全流產、陰道異常出血（出血量過多、時間過長）、月經恢復來潮時間延長和胃腸道反應等情況，嚴重者還會引發如繼發性不孕、習慣性流產、過敏性休克、盆腔感染等并發癥[4]。因而，在某種程度上對患者尤其是年輕初次行人流的未婚女性心理造成了嚴重的負擔，導致在進行藥物流產的過程中出現緊張、抑郁、焦慮等心理應激反應，不利于患者身體恢復，影響了患者的身心健康[5]。Benute GR等[6]研究發現，與有過自然流產的女性相比，人工流產過的女性在焦慮和抑郁水平上顯著提高。目前中醫藥對防治米非司酮與米索前列醇協同終止妊娠中產生的不良反應與并發癥上取得了良好的療效[7-9]。此外，大量臨床研究報道中醫護理是一種可以有效防治各類疾病所引起患者不良心理的重要干預手段[10-12]。基于此，本研究主要觀察清宮活血湯配合中醫情志療法在藥物流產中的作用，以期揭示其相關的作用機理，進而為臨床運用提供參考，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組收集2016年7月至2017年12月在江西省撫州市第一中醫醫院門診及住院部接受治療的經B超確診為宮內早孕的藥流患者，共90例。采用隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各45例。

1.2病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①B超顯示宮內早孕且無異位妊娠；②無嚴重的器質性病變（心、腎、肝等）和精神性疾?。虎蹮o藥物流產的禁忌癥；④自愿參加本研究并簽署知情同意書，同時能堅持完成試驗的患者。

1.2.2 排除標準 ①B超顯示宮外孕的患者；②存在藥物流產禁忌癥的患者；③合并有嚴重的心、腎、肝等器質性病變的患者；④精神病患者；⑤依從性差，未能堅持完成試驗的患者。

1.3治療方法2組患者均按說明書要求給予口服米非司酮及米索前列醇，待孕囊排出后，對照組給予常規治療（包括抗感染和常規護理），觀察組在對照組基礎上給予中藥清宮活血湯配合中醫情志療法進行治療，療程為1周（7 d），并隨訪2個月。

1.3.1 中藥治療 自擬清宮活血湯的藥物組成：黃芪30 g、黨參30 g、當歸30 g、川芎10 g、懷牛膝15 g、王不留行15 g、炙龜板30 g、玄參15 g、麥冬10 g、三七粉5 g、阿膠10 g、甘草10 g、紅棗3枚。每日1劑，水煎分早晚2次空腹溫服，連服7 d。

1.3.2 中醫情志療法 ①釋疑解惑法：治療前詳細向患者講解藥物流產的相關醫學知識、藥物流產的過程和注意事項，以及可能出現的不良反應等，以減輕或消除患者的緊張、焦慮等情緒。②說理開導法：治療期間針對患者出現擔心藥流不全，以及害怕影響日后生育和夫妻性生活等問題進行說理開導，并指導患者注意保持外陰衛生清潔、干燥等，講解藥流期間行房事的危害性及合理避孕的重要性，另外囑患者注意生活起居和飲食調養以利于盡快恢復身體健康。③移情易性及引導放松法：治療期間若患者出現嚴重的抑郁或焦慮等不良心理狀態時，結合患者文化水平、性格、興趣愛好等，采取不同的方法來引導患者轉移注意力，如鼓勵其與朋友暢聊、聽喜歡的音樂、下棋、彈琴、散步等，進而誘導其達到精神放松的治療目的。④情志相勝法：根據中醫情志與五臟五行之間的關系，利用情志之間相互制約來進行治療的一種心理療法。情志相勝的一般規律是：悲勝怒、怒勝思、思勝恐、恐勝喜、喜勝悲。由于悲（憂）、驚恐是藥流患者中最常出現的心理障礙，因此治療中采用“喜療法”和“思療法”來進行針對性治療以調攝或控制患者的病態心理。

1.4觀察指標（1）觀察2組患者治療前后血清雌二醇（E2）、孕酮（P）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平的變化情況。（2）治療及隨訪期間分別觀察2組患者的陰道出血時間、月經恢復時間及B超檢查宮內殘留物消失時間。（3）治療1周后，分別采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）對患者的不良心理（抑郁、焦慮）進行評分。抑郁判斷標準：SDS評分＞53分，分數越高，抑郁病情越嚴重；焦慮判斷標準：SAS評分＞50分，分數越高，焦慮病情越嚴重。

1.5統計方法運用SPSS13.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組藥流患者基線資料比較表1結果顯示：2組患者的年齡、妊娠天數和孕次等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組藥流患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the medical abortion patients of the two groups （±s）

表1 2組藥流患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the medical abortion patients of the two groups （±s）

組別觀察組對照組N/例45 45年齡（n/歲）27.5±4.5 26.2±5.8妊娠天數（t/d）40.1±3.45 41.5±4.02孕次（n/次）2.10±0.65 2.16±0.83

2.2 2組藥流患者治療前后血清E2、P、HCG水平比較表2結果顯示：治療前，2組患者血清E2、P、HCG水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清E2、P、HCG水平均較治療前明顯降低（P＜0.01）；組間比較，觀察組的血清E2水平明顯高于對照組，P、HCG水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 2組藥流患者陰道出血時間、月經恢復時間和宮內殘留物消失時間比較表3結果顯示：治療后，觀察組患者的陰道出血時間、月經恢復時間、宮內殘留物消失時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 2組藥流患者治療前后血清E2、P、HCG水平比較Table 2 Comparison of serum levels of E2，P，and HCG in the medical abortion patients of the two groups before and after treatment （±s）

表2 2組藥流患者治療前后血清E2、P、HCG水平比較Table 2 Comparison of serum levels of E2，P，and HCG in the medical abortion patients of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組治療后487.15±216.57①②637.43±245.61①N/例45 45 E2[ρ/（ng·L-1）]治療前176.68±23.35 184.75±24.09治療后25.75± 4.53①②16.48±2.37①P[ρ/（μg·L-1）]治療前30.56±5.84 29.53±6.09治療后5.28± 1.56①②6.41±1.75①HCG[J/（U·L-1）]治療前24 120.06±13 943.18 23 167.29±12 838.57

表3 2組藥流患者陰道出血時間、月經恢復時間、宮內殘留物消失時間比較Table 3 Comparison of the duration of vaginal bleeding，time for the recovery of menstrual cycle，and time for the disappearance of intrauterine residue in the medical abortion patients of the two groups （±s，t/d）

表3 2組藥流患者陰道出血時間、月經恢復時間、宮內殘留物消失時間比較Table 3 Comparison of the duration of vaginal bleeding，time for the recovery of menstrual cycle，and time for the disappearance of intrauterine residue in the medical abortion patients of the two groups （±s，t/d）

①P＜0.05，②P＜0.01，與對照組比較

組別觀察組對照組宮內殘留物消失時間6.15±2.01②8.45±3.26 N/例45 45陰道出血時間7.51±3.28①9.68±4.47月經恢復時間24.38±4.12②36.42±5.07

2.4 2組藥流患者不良心理（抑郁、焦慮）評分比較表4結果顯示：治療后，觀察組患者的SDS評分和SAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），表明觀察組患者的抑郁、焦慮等不良心理較對照組明顯改善。

表4 2組藥流患者不良心理（抑郁、焦慮）評分比較Table 4 Comparison of the scores of nagative emotions of depression and anxiety in the medical abortion patients of the two groups （±s，s/分）

表4 2組藥流患者不良心理（抑郁、焦慮）評分比較Table 4 Comparison of the scores of nagative emotions of depression and anxiety in the medical abortion patients of the two groups （±s，s/分）

①P＜0.05，②P＜0.01，與對照組比較

組別觀察組對照組SAS評分41.5±6.1①45.7±7.2 N/例45 45 SDS評分42.8±7.6②50.3±8.0

3 討論

祖國醫學無藥物流產病名記載，可將其歸屬于“墮胎”范疇，其中將藥流術后宮內殘留及出血異常分別歸屬于“胞衣殘留”和“產后惡露不絕”等范疇，其發病的病因病機主要與藥物流產后沖任受損、氣血虧虛而致胞宮瘀阻或與血虧瘀熱互結有關[13-14]。因早孕行藥流過程中容易出現宮內殘留而引發一系列并發癥，加之患者易伴有緊張、抑郁、焦慮等心理應激反應；另外有研究顯示米非司酮可能會抑制藥流術后患者的卵巢功能，影響卵泡發育，進而降低血清E2水平[15]，這些因素均可影響子宮復舊而致產后惡露不絕，從而不利于機體康復。因此，在運用米非司酮和米索前列醇藥流后，結合中醫的辨證論治思想和情志致病理論，治當以調補氣血兼活血祛瘀為主，配合中醫情志療法對患者進行干預治療。本方清宮活血湯中主要使用黃芪、黨參、當歸、阿膠以調補氣血，兼配川芎下行血海和藥性善行、走而不守的王不留行，以及善于引血下行的懷牛膝以增強活血化瘀的作用；另外配伍少量的血肉有情之品龜板，與麥冬、玄參相伍，達到滋陰以增水行舟，利瘀行而不傷陰的目的；三七粉則能助活血化瘀，且能止血而不留瘀，與阿膠相配以增強止血的作用，實現祛瘀生新的目的；紅棗既能養血，又可與龜板協同，以增強安神的作用而緩解患者心神不寧的癥狀；炙甘草一方面與黃芪、黨參相配以增強補氣之功，另一方面還能緩急止痛以緩解胞宮瘀阻引起的疼痛。藥理研究[16-19]發現，當歸、川芎、懷牛膝、王不留行對子宮平滑肌有不同程度的收縮作用。本臨床觀察發現，使用本方時患者在較短時間內會發生宮縮現象，進而有助于將流產后宮內殘留物排出體外，從而有利于患者的子宮復舊。

本研究結果顯示，治療后，觀察組血清E2水平明顯高于對照組，P、HCG水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），表明清宮活血湯配合中醫情志療法能顯著降低血清中P、HCG水平，并在一定程度上提高藥流術后患者血清E2水平，考慮可能與其降低了米非司酮對患者卵巢功能的抑制作用有關。此外，觀察組在陰道出血時間、月經恢復時間、宮內殘留物消失時間上均明顯短于對照組，在不良心理（抑郁、焦慮）評分上均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。表明采用清宮活血湯配合中醫情志療法對藥流患者進行干預治療，能取得較好療效的原因，一方面可能與在藥物治療的同時，通過中醫情志療法，有效緩解了患者的抑郁和焦慮情緒，增強了患者的信心和依從性有關；另一方面，可能與清宮活血湯中的當歸、懷牛膝、王不留行等藥物有一定的收縮子宮作用，有效促進患者宮內殘留物的排出，進而縮短了陰道出血時間，加快恢復患者月經再潮的功能有關。

綜上所述，清宮活血湯配合中醫情志療法在藥流中的療效顯著，但因其樣本量較小，作用機理尚未明確，故還有待今后開展大樣本的隨機對照研究加以驗證，以及深入揭示其作用機制，從而為其臨床推廣用藥提供依據。