滋腎健脾化瘀片對早期糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證患者的療效觀察

李巧， 萬曉剛， 劉樹林， 劉敏

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是導致糖尿病患者死亡的重要原因，高血糖為DKD的始動因素，而高血壓、高血脂、白蛋白尿等為DKD的促進因素。目前對DKD的治療主要是改善患者的生活方式，控制血糖、血壓、血脂及血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）藥物的應用。但研究[1]表明，ACEI/ARB僅對腎小球濾過率（GFR）＜60 mL/min/1.73 m2、尿白蛋白肌酐比（ACR）≥300 mg/g的糖尿病高血壓患者有益，對于血壓正常的患者，ACEI/ARB并不能預防及改善糖尿病腎臟損害的發生、發展。故ACEI/ARB藥物的應用有一定局限性，而且治療過程中容易出現肌酐升高、電解質紊亂等并發癥。近年來研究發現，中醫藥治療DKD取得了良好的臨床效果，多種中藥提取物或復方制劑已被證實具有明顯的腎臟保護作用[2]。本研究應用本院自制的中成藥滋腎健脾化瘀片治療早期DKD氣陰兩虛夾瘀證患者，通過患者腎功能、血糖、血脂及中醫證候的變化來評估其臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2018年1月～2019年5月廣州中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科收治的早期DKD氣陰兩虛夾瘀證患者，共77例。采用隨機數字表將患者隨機分為對照組38例和干預組39例。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 糖尿病診斷參照2017年版《中國2型糖尿病防治指南》[3]中的相關標準；DKD診斷及分期參照1989年Mogensen分期標準[4]，早期DKD即為Mogensen分期的Ⅲ期。

1.2.2 中醫辨證標準 參照國家中醫藥管理局醫政司制定的《中醫病證診斷療效標準》[5]中的相關標準，中醫證型為氣陰兩虛夾瘀證。

1.3納入標準①符合上述早期DKD的診斷標準；②中醫證型為氣陰兩虛夾瘀證；③年齡為18～80歲；④知情并同意參加本研究的患者。

1.4排除標準①年齡小于18歲或大于80歲的患者；②1型糖尿病患者；③合并原發性及其他繼發性腎臟病變的患者；④合并有心、肝、腦等重要臟器嚴重器質性病變的患者；⑤患有嚴重精神疾病或其他原因不能配合研究的患者；⑥孕期及哺乳期婦女。

1.5治療方法基礎治療：糖尿病飲食，規律、適量運動，口服藥物或胰島素控制血糖。干預組加服滋腎健脾化瘀片（本院院內制劑，由山萸肉、黃芪、葛根、三七、大黃、山楂、雞血藤等藥物組成，規格：0.25 g/片，批準文號：粵藥制字Z20071182），用法：每次8粒，每日3次，共12周。對照組予以匹配的安慰劑治療12周，其降糖、降壓、調脂等治療均按照基礎治療進行。

1.6觀察指標（1）觀察2組患者治療前后中醫證候積分的變化情況，并評價2組患者的臨床療效。（2）于治療前后檢測2組患者的空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）、內生肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、胱抑素C（Cys-C）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等指標水平。

1.7療效判定標準（1）證候評分：參考《中醫病證診斷療效標準》[5]，將2組患者中醫證候按無、輕、中、重度4級評分，其中手足心熱、腰膝酸軟、咽干口燥、倦怠乏力、氣短懶言等主癥分別計0、2、4、6分；易患感冒、肢體麻木、夜尿頻多、面色無華、心煩、便秘、水腫等次癥分別計0、1、2、3分；舌象、脈象分為正常、異常，分別計0、1分。（2）療效判定標準：基本治愈：中醫證候積分下降≥90%；顯效：70%≤中醫證候積分下降＜90%；有效：30%≤中醫證候積分下降＜70%；無效：中醫證候積分下降＜30%或增加?？傆行?（基本治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8統計方法應用SPSS17.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，正態分布資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，非正態分布資料經自然對數校正為正態分布或用秩轉換的非參數檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組DKD患者基線資料比較對照組38例患者中，男20例，女18例；平均年齡為（58.23±5.33）歲；平均體質量指數（BMI）為（24.42± 3.71）kg/m2；平均糖尿病病程為（8.82±4.25）年。干預組39例患者中，男19例，女20例；平均年齡為（57.51± 6.72）歲；平均BMI為（23.81±2.35）kg/m2；平均糖尿病病程為（9.03±5.56）年。2組患者的性別、年齡、BMI及糖尿病病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組DKD患者治療前后中醫證候積分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且干預組對中醫證候積分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組糖尿病腎病患者治療前后中醫證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment in the DKD patients of the two groups （±s，s/分）

表1 2組糖尿病腎病患者治療前后中醫證候積分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment in the DKD patients of the two groups （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后14.42±3.58①5.33± 1.28①②組別對照組干預組N/例38 39治療前23.81±7.05 23.53±6.72

2.3 2組DKD患者臨床療效比較表2結果顯示：治療12周后，干預組的總有效率為87.18%（34/39），對照組為42.11%（16/38），組間比較，干預組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組糖尿病腎病患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy after treatment in the DKD patients of the two groups [n/例（p/%）]

2.4 2組DKD患者治療前后腎功能指標比較表3結果顯示：治療前，2組患者的ACR、Ccr、SCr、BUN及Cys-C水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，干預組患者的ACR、Ccr及Cys-C水平較治療前明顯改善（P＜0.05），而對照組患者的各項腎功能指標均無顯著性改善（P＞0.05）。組間比較，干預組對ACR、Ccr及Cys-C水平的改善作用明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組糖尿病腎病患者治療前后腎功能指標比較Table 3 Comparison of renal function indexes in the DKD patients of the two groups before and after treatment （±s）

表3 2組糖尿病腎病患者治療前后腎功能指標比較Table 3 Comparison of renal function indexes in the DKD patients of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組干預組Cys-C[ρ/（mg·L-1）]1.42±0.32 1.33±0.28 1.45±0.35 0.95± 0.16①②N/例38 38 39 39時間治療前治療后治療前治療后ACR[w/（mg·g-1）]99.25±25.35 93.35±20.75 100.33±28.91 67.21± 16.48①②Ccr[q v/（mL·min-1·1.73m-2）]140.09±15.36 137.32±14.70 139.11±12.93 113.43± 11.05①②SCr[（μmol·L-1）]65.11±11.46 66.30±13.62 67.45±14.81 65.23±12.56 BUN[c/（mmol·L-1）]0.70±0.16 0.68±0.15 0.68±0.17 0.65±0.13

2.5 2組DKD患者治療前后血糖、血壓及血脂水平比較表4結果顯示：治療前，2組患者的FBG、HbA1c、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C及LDL-C水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，干預組患者的FBG、HbA1c、TC、TG及LDL-C水平均治療前明顯改善（P＜0.05），而對照組患者的各項血糖、血壓及血脂指標均無顯著性改善（P＞0.05）。組間比較，干預組對FBG、HbA1c、TC、TG及LDL-C水平的改善作用明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組糖尿病腎病患者治療前后血糖、血壓及血脂水平比較Table 4 Comparison of blood glucose，blood pressure and blood lipid in the DKD patients of the two groups before and after treatment （±s）

表4 2組糖尿病腎病患者治療前后血糖、血壓及血脂水平比較Table 4 Comparison of blood glucose，blood pressure and blood lipid in the DKD patients of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組干預組LDL-C[c/（mmol·L-1）]3.15±0.74 3.04±0.53 3.20±0.82 2.63 ± 0.49①②N/例38 38 39 39時間治療前治療后治療前治療后FBG[c/（mmol·L-1）]7.23±3.11 7.04±2.56 7.12±2.70 6.69± 1.92①②HbA1c（p/%）8.34±2.40 7.62±1.68 8.05±2.16 7.06± 1.49①②SBP（p/mmHg）133.23±18.47 134.65±14.32 132.63±23.25 128.07±17.38 DBP（p/mmHg）85.40±13.23 83.65±11.49 87.34±14.54 84.92±9.89 TC[c/（mmol·L-1）]5.43±1.32 5.50±1.03 5.36±1.24 4.30± 0.76①②TG[c/（mmol·L-1）]2.23±2.01 2.14±1.36 2.15±1.73 1.38±0.37①②HDL-C[c/（mmol·L-1）]1.45±0.62 1.53±0.66 1.39±0.58 1.60±0.86

3 討論

中醫學認為，糖尿病腎?。―KD）的發病與脾腎兩臟關系最為密切，基本病機為氣陰兩虛，兼夾瘀阻腎絡[6]。早期DKD患者腎氣虧虛、腎虛氣化無力而致血行不暢，加上病程較長，久病入絡而致腎絡瘀阻。脾虛不運，不能升清散精，失于統攝而致水液精微代謝失常，精微下泄而出現蛋白尿。滋腎健脾化瘀片為本院院內制劑，既往研究[7-9]已證實，滋腎健脾化瘀片治療糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）效果顯著。DKD與DR同屬于糖尿病微血管病變，研究[10]發現用于治療DR效果不錯的中成藥對DKD亦有較好療效。本研究結果發現，治療后，干預組的臨床療效明顯優于對照組，中醫證候積分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明滋腎健脾化瘀片治療早期DKD氣陰兩虛夾瘀證患者療效確切。滋腎健脾化瘀片由山萸肉、黃芪、葛根、三七、大黃、山楂、雞血藤等藥物組成，方中山萸肉等益氣滋腎，調動腎臟氣血，固精止遺；黃芪、葛根等補中益氣，固攝精微；三七、大黃、山楂、雞血藤等活血化瘀，疏通氣血；諸藥合用，共奏益氣養陰、滋腎健脾、活血通絡之功效，故用其治療早期DKD氣陰兩虛夾瘀證患者，可取得滿意的療效。

本研究還發現，與對照組相比，干預組患者治療后ACR、Ccr及Cys-C水平均顯著改善（P＜0.05），提示滋腎健脾化瘀片可以有效改善早期DKD患者腎臟損傷。其機制可能與以下幾方面因素有關：①抗氧化應激：研究[11]發現，山茱萸可降低氧化應激，抑制糖尿病大鼠腎小管間質損傷；②降低炎性因子水平：葛根素可以降低DKD患者血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）等炎癥因子的含量[12]；③抗纖維化：大黃素、三七可抑制腎纖維化，改善腎功能[13]；④保護內皮細胞：循環內皮細胞是血管內皮損傷的標志物，研究[14]發現黃芪能明顯減少大鼠循環內皮細胞的數量；⑤改善微循環：葛根能夠減少尿白蛋白水平，擴張腎臟微動脈，改善腎小球缺血缺氧狀態[15]。

終末期腎病及心血管疾病是DKD患者主要的死亡原因。研究發現，加強血糖控制可使DKD進展為終末期腎病的風險顯著下降，而糾正血脂紊亂可以明顯減少DKD患者的心血管病變風險，改善患者預后。本研究結果發現，與對照組比較，干預組患者治療后FBG、HbA1c、TC、TG及LDLC水平明顯下降，提示滋腎健脾化瘀片可以有效改善DKD患者的血糖及血脂水平。現代藥理研究[12-17]表明，滋腎健脾化瘀片中的黃芪、葛根、三七能夠提高胰島素水平、改善胰島素抵抗，從而有效降低血糖；山楂提取物能抑制脂毒性，減少肝臟脂質沉積作用，減輕體內氧化應激，對高血脂和脂肪肝具有較好的防治作用；雞血藤及其提取物通過調節血脂、抗炎、抗氧化等相關藥理作用改善動脈粥樣硬化；而大黃素可以改善胰島素抵抗，改善血脂代謝紊亂等。

綜上所述，滋腎健脾化瘀片可以有效緩解早期DKD氣陰兩虛夾瘀證患者的中醫證候，提高患者的生活質量，改善患者的腎功能、調節患者糖脂代謝。但本研究所涉及的具體機制還有待進一步深入研究。