經鼻高流量氧療序貫治療慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者的效果及安全性

岳愛君

天津市職業病防治院 (天津 300011)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)好發于老年人，且其急性加重期合并呼吸衰竭是患者病死的主要因素[1]。COPD合并嚴重呼吸衰竭時，臨床通常需采取有創正壓機械通氣進行救治，待患者病情平穩后可早期拔管并采取其他呼吸輔助方式進行序貫治療，從而改善患者預后。但部分患者在撤機后易復發呼吸困難和呼吸衰竭，需再次插管治療，而撤機后有效的輔助呼吸治療是避免患者拔管后再次插管的重要措施[2]。無創機械通氣雖能糾正患者呼吸困難和呼吸衰竭的癥狀，但需增加鎮靜劑用量，舒適度較差，且對患者依從性和配合度有較高的要求。經鼻高流量氧療能改善患者動脈血氧分壓、氧合指數，且舒適性更高[3]?；诖?，本研究旨在探討經鼻高流量氧療序貫治療COPD機械通氣患者的效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2019年10月我院收治的60例COPD患者作為研究對象，以Excel隨機函數法將其分為對照組和試驗組，各30例。對照組男21例，女9例；年齡68～85歲，平均(78.27±2.33)歲；插管時間4～10 d，平均(6.31±0.39)d。試驗組男20例，女10例；年齡67～84歲，平均(78.34±2.16)歲；插管時間3～12 d，平均(6.28±0.42)d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：有創機械通氣時間在3 d以上，經肺功能檢測和影像學檢查確診為COPD；血氣分析指標包括血氧分壓(PaO2)≤50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧分壓/吸氧濃度(PaO2/FiO2)>300通過，3 min自主呼吸試驗，達到肺部感染控制窗，符合撤機標準；符合《赫爾辛基宣言》所述的醫學倫理準則；患者及其家屬均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：神志不清；合并免疫系統、消化系統、神經系統等可能影響研究結果的嚴重疾病。

1.2 方法

兩組均采取有創正壓機械通氣，并予以抗感染、化痰、解痙平喘、營養支持等常規對癥支持治療。

待滿足拔管條件后，對照組改為無創機械通氣：設備選用凱迪泰ST25無創呼吸機，模式為S/T，吸氣相氣道正壓控制在5～15 mmH2O，呼氣相氣道正壓控制在0～5 mmH2O，備用呼吸頻率調整為10～16次/min，氧濃度控制在25%～50%，每次通氣2 h，每日3次。

試驗組拔管后改為序貫經鼻高流量氧療：設備選用費雪派克AIRVO2經鼻高流量氧療器，設置起始溫度為37 ℃，氧流量為40 L/min，氧濃度為40%；持續氧療后待患者氧飽和度>88%時，調整氧流量為30 L/min，氧濃度為30%，每次通氣2 h，每日3次。

兩組均根據通氣狀態調節相關參數，若患者呼吸窘迫、呼吸困難等癥狀消失，PaO2/FiO2>300且能維持24 h以上時停止無創機械通氣治療。

1.3 臨床評價

比較兩組撤機前、治療24 h后血氣分析指標及肺功能指標：血氣分析指標包括血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)；肺功能指標包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣容積占預計值的百分比(FEV1%)預測值、第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)、血氧分壓/吸氧濃度(PaO2/FiO2);持續觀察20 d后，比較兩組并發癥(再插管、誤吸、譫妄、鼻損傷)發生率及ICU停留時間。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組血氣分析指標及肺功能指標比較

撤機前，兩組PaO2、PaCO2、FEV1、FEV1%預測值、FEV1/FVC、PaO2/FiO2比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療24 h后，兩組PaCO2均降低，PaO2、FEV1、FEV1%預測值、FEV1/FVC、PaO2/FiO2均升高，且試驗組PaCO2低于對照組，PaO2、FEV1、FEV1%預測值、FEV1/FVC、PaO2/FiO2均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血氣分析指標及肺功能指標比較

注：與同組撤機前比較，aP<0.05;與對照組治療24 h后比較，bP<0.05;1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組并發癥發生率及ICU停留時間比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.480，P=0.488)，見表2。試驗組ICU停留時間為(12.28±0.52)d，對照組ICU停留時間為(15.47±0.93)d，差異有統計學意義(t=16.398，P=0.000)。

表2 兩組并發癥發生率比較 [例(%)]

3 討論

COPD全球倡議指南(2017)指出，若COPD患者氣道分泌物無法排出，出現精神狀態受損時，需建立人工氣道進行有創機械通氣，但患者氣道異物會導致氣道生理結構發生改變，定植細菌會沿著主支氣管和分支氣管向下蔓延，引發嚴重的呼吸道感染[4]。有創機械通氣雖然能減輕呼吸困難癥狀，但侵入性操作越多，呼吸道感染風險越大，并發癥也越多[5]，因此，在滿足拔管條件時，應盡早撤機，更換為其他輔助呼吸方法，減少有創機械通氣導致的嚴重并發癥，提高患者預后質量。

本研究結果顯示，試驗組PaCO2低于對照組，PaO2、FEV1、FEV1%預測值、FEV1/FVC、PaO2/FiO2均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組ICU停留時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因如下。(1)無創機械通氣經口鼻面罩等無創方式進行輔助呼吸，可避免有創通氣導致的鼻損傷、呼吸道感染等并發癥，從而緩解患者呼吸肌疲勞及呼吸衰竭癥狀；但無創通氣仍會出現腹脹、氣漏、誤吸等并發癥，若癥狀嚴重則需再次插管行有創通氣，且對患者肺功能改善效果不明顯，對患者預后有一定影響[6]。(2)經鼻高流量氧療可通過無須密封的鼻塞導管將高流量氧濃度輸送給患者，由于輸送的氣體流量高于患者自身吸氣峰流速，在吸氣過程中可避免吸入周圍空氣，保證恒定的氧濃度，因此能為患者提供低水平正壓，減少鼻咽部生理無效腔，緩解呼吸做功。(3)費雪派克AIRVO2經鼻高流量氧療設備配有加熱導絲和機身一體濕化罐，能調節氧濃度、氣體溫度和流速，對氣流進行充分濕化加熱后再吸入，不僅能降低氣流阻力及患者身體熱量消耗，還能改善氣道傳導性和肺順應性，降低氣道分泌物黏度，從而提高PaO2及PaCO2。(4)經鼻高流量氧療機配有鼻塞、氣切罩、面罩等不同材質的吸氧設備，且序貫治療能調整流量和氧濃度，患者舒適性和耐受性更高，對氣體進行濕化加溫后，患者能提高纖毛黏液系統功能，促進呼吸道分泌物引流。林懷印等[7]研究指出，序貫經鼻高流量氧療可改善呼吸道黏膜清除功能，促進肺泡打開，減少呼吸道呼出的CO2，穩定患者體內氧濃度，與本研究結果相符。

綜上所述，對撤機后COPD患者行經鼻高流量氧療序貫治療，能改善肺功能和血氣分析指標，且安全性高。