兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征及其免疫指標分析

李曉輝，董利利，張 磊，湯 昱

(鄭州大學附屬兒童醫院，河南省兒童醫院，鄭州 450000)

肺炎支原體(mycoplasma pneumonia，MP)是原發性非典型肺炎的病原體，也是兒童獲得性呼吸道感染的重要病原體[1]。既往研究認為，MP感染具有自愈性，多數患兒不接受治療也可自愈。但是，近年來重癥及難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)感染病例逐漸增加，治療難度加大甚至有致死的風險[2-3]。支原體培養是MP感染診斷的金標準，但診斷陽性率較低，因此臨床特征結合血清學指標仍為診斷感染的重要方法?，F有研究證實，細胞免疫介導的炎癥級聯反應與MP感染的發生、發展及預后密切相關，這一過程可能也在MP感染發展成為RMPP過程中發揮重要作用[4]。T淋巴細胞亞群、單核細胞、樹突狀細胞及其相關細胞因子均參與機體外周免疫調節，對這些細胞及因子水平變化進行分析可能為RMPP的早期預測及治療提供一定指導[5]。本研究通過比較我院收治的RMPP患兒與肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)患兒的臨床表現，以支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)為研究樣本，測定其中T淋巴細胞亞群及相關細胞因子的水平，旨在總結出這兩組患兒的臨床及實驗室指標變化差異，為臨床特征及血清學指標的診斷及治療提供一定幫助，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年2月我院呼吸科收治的86例RMPP患兒納入RMPP組，另擇同期于我院治療的100例普通支原體肺炎(MPP)納入MPP組。診斷標準：肺炎支原體肺炎診斷參考2015年版《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》[6]中診斷標準，經痰培養、呼吸道病原體檢測提示MP抗體IgM陽性，且抗體滴度≥1∶160；RMPP組為應用大環內酯類抗生素1周及以上臨床癥狀加重、仍持續發熱、影像學檢查無改善甚至加重者。納入標準：符合相關診斷標準；年齡1個月～12歲；臨床資料及相關實驗室檢查資料完整。排除標準：合并結核、哮喘等其他肺部疾病者；臨床資料不完整者。本研究經醫院倫理委員會批準，患兒家屬或監護人對本研究知情并簽署同意書。

1.2 研究方法

資料收集：① 一般資料：性別、年齡；② 臨床表現：發熱天數、肺部呼吸音、影像學表現等；③ 臨床指標：白細胞計數(white blood cell，WBC)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)等。

BALF指標測定：① BALF收集：術前6 h禁飲食，予以鼻導管吸入氧氣并進行心電監護，靜脈推注咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027，規格：10 mg(2 ml)/支) 0.15～0.2 mg·kg-1進行鎮靜，采用2%利多卡因(濟川藥業集團有限公司，國藥準字H20059049，規格：0.1 g(5 ml)/支)6～8 mg·kg-1(總量小于400 mg)噴入咽喉部進行局部麻醉。根據患兒年齡選擇相應的電子支氣管鏡，2%利多卡因局部麻醉，經鼻咽、會厭、聲門進入氣道，到達氣管隆突，依次觀察氣道、葉及段支氣管，對影像學檢查提示肺不張或實變的區域進行灌洗，以25～100 mmHg負壓回收BALF，灌洗3～4次。采用雙層無菌紗布過濾回收液，低溫離心 10 min，留取上清液備用。② 指標測定：采用美國BD公司流式細胞分析儀及其配套試劑進行T淋巴細胞免疫表型為分析；采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法進行BALF中白細胞介素1β(interleukin 1β，IL-1β)、IL-2、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及可溶性B7-H3(soluble B7-H3，sB7-H3)水平測定，試劑盒均購自北京晶美生物工程有限公司；實驗操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0進行數據處理與統計學分析。計數資料以頻數表示，組間比較行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床特征比較

兩組患兒性別及發病年齡未見統計學差異(P>0.05)；與MPP組比較，RMPP組患兒發熱時間長(P<0.05)；肺部呼吸音減弱、大面積肺實變/肺不張、胸腔積液比例較高(P<0.05)；肺外心血管系統、消化系統及肝臟受累比例高(P<0.05)；實驗室檢查CRP、ESR水平均升高(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患兒臨床特征比較

2.2 兩組患兒BALF中T淋巴細胞亞群比較

RMPP組BALF中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等指標水平均低于MPP組(P<0.05)，CD8水平高于MPP組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患兒BALF中T淋巴細胞亞群比較

2.3 兩組患兒BALF中細胞因子水平比較

RMPP組患兒BALF中IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、sB7-H3等細胞因子水平均高于MPP組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患兒BALF中細胞因子水平比較

3 討論

目前，血清學指標及臨床表現仍為MP診斷的重要方法。但對于RMPP患兒，分析其與MPP患兒的臨床表現及血清學差異可為RMPP的早期診斷并及早干預提供參考?，F有研究報道，MP的發病年齡主要為學齡期及青少年，MP感染后臨床表現差異較大。肺部啰音及呼吸音變化最為常見：一方面，MP感染發生后，MP可在下呼吸道寄生，引起局部組織的損傷，引起氣道炎癥反應，促進氣道高反應的形成；另一方面，支原體作為致敏原可引起特異性抗體的增高，進一步加重機體的氣道高反應，進而表現出呼吸道癥狀[7-8]。本研究中，RMPP在年齡、性別、肺部啰音方面與MPP患兒無統計學差異，而呼吸音減弱發生率高于MPP，提示RMPP可表現為更為嚴重的氣道表現。既往研究報道，RMPP患兒可出現全身細胞免疫及體液免疫的紊亂，免疫及細胞因子呈現瀑式反應，可引起原發性非典型肺炎癥狀及多臟器功能損傷[9]。本研究部分MP患兒影像學表現為肺實變/肺不張、胸腔積液，臨床則表現為高熱不退、肺外并發癥，但RMPP患兒大面積肺實變/肺不張、肺部胸腔積液及心血管、消化系統及肝臟等肺外并發癥的發生率顯著高于MPP患兒；RMPP患兒血清學WBC、CRP、ESR等水平更高，提示與MPP患兒比較，RMPP患兒炎癥反應更為嚴重，肺部受累及全身受累程度更重，與既往報道的RMPP表現相似[10]。綜合上述結論，在臨床診斷中，出現胸腔積液等肺部癥狀及肺外器官受累的患兒宜考慮其發展為RMPP的可能性較高。對于這類患兒，明確診斷并進行合理的治療，在控制感染的基礎上注意免疫炎癥反應的治療，降低病情的惡化。

目前認為RMPP的發生可能與支原體病毒對大環內酯類抗生素耐藥、混合感染、免疫等因素相關，細胞免疫在其中占據重要地位[11]。T淋巴細胞是細胞免疫的重要組成部分，抗原呈遞細胞將抗原肽呈遞給T淋巴細胞并與其表面的受體特異性結合，引起T淋巴細胞的活化、增殖并釋放活性物質活化巨噬細胞及免疫B細胞[12]。B7-H3是近年來新發現的共刺激分子B5家族成員，為T細胞的輔助性刺激因子，對T細胞有刺激及抑制有調節作用，同時可以調節IL-6、TNF-α等炎癥細胞因子[13]。sB7-H3是B7-H3的一種表現形式，為單核細胞、樹突細胞及活化的T細胞中的mB7-H3剪切脫落的產物?，F有研究證實sB7-H在膿毒癥、兒童支氣管哮喘急性發作中均有明顯升高，且與感染程度密切相關[14-15]。為探究RMPP患者機體細胞免疫變化相關物質的變化情況，本研究選用BALF作為研究樣本。BALF直接來自病變的肺組織，可更為客觀、直接地反映肺組織病變、程度及肺部免疫功能狀態等，因此檢測支氣管肺泡灌洗液中免疫細胞及炎癥因子水平可更準確反映病灶的炎癥浸潤程度[15]。本研究結果顯示，與MPP組患兒比較，RMPP患兒BALF中CD3、CD4、CD4/CD8等T淋巴細胞比例及IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、sB7-H3水平較高，CD8水平較低，提示RMPP患兒BALF中細胞免疫學改變及免疫紊亂狀態更嚴重。

綜上，RMPP患兒肺部臨床表現及炎癥浸潤更為嚴重，臨床可根據臨床表現及BALF中細胞免疫相關指標進行疾病診斷及嚴重程度的判別。