定量磁共振成像診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化患者門靜脈高壓癥價值分析*

宋麗俊，袁 雁，王 偉

原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是由于自身免疫功能異常引起的慢性肝膽損傷。與其他慢性肝病一樣，PBC患者肝內(nèi)慢性炎癥可導(dǎo)致肌成纖維細(xì)胞激活、過度表達(dá)膠原蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)在肝內(nèi)沉積，造成肝纖維化或瘢痕組織形成[1-3]。進(jìn)行性肝纖維化會增加肝臟的血流阻力，增加門靜脈系統(tǒng)壓力，最終導(dǎo)致門靜脈高壓癥，這是PBC患者發(fā)病和死亡的重要原因[4]。門靜脈高壓癥在臨床和影像學(xué)上可表現(xiàn)為脾腫大、食管胃底靜脈曲張和腹水[5，6]。越來越多的證據(jù)表明，MRI可以用來監(jiān)測和隨訪慢性肝病患者的肝臟和門脈系統(tǒng)表現(xiàn)。定量MRI技術(shù)，如MR彈性成像、T1序列、T2序列和彌散加權(quán)成像(DWI)均已經(jīng)被證明可用于肝纖維化的診斷[7-11]。雖然這些技術(shù)主要用于評估肝纖維化程度，但早期研究表明，MRI彈性成像也可以用來預(yù)測門靜脈高壓癥的存在。另外，通過定量MRI技術(shù)獲得的參數(shù)還可以用于確定肝病進(jìn)展的速度、預(yù)測食管胃底靜脈曲張和腹水的程度，并指導(dǎo)是否采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。有研究報道稱血清學(xué)指標(biāo)也是評估肝病患者肝纖維化及其嚴(yán)重程度的重要檢查方法，這些血清學(xué)指標(biāo)包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值指數(shù)(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI)評分、纖維化指數(shù)-4(fibrosis-4，F(xiàn)IB-4)等[12-14]。本研究采用定量MRI和血清學(xué)指標(biāo)評估了PBC患者門靜脈高壓癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1月～2018年12月我院收治的PBC患者45例，男性4例，女性41例；年齡為38.2～69.5(45.4±4.3)歲。PBC診斷參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、消化病學(xué)分會和感染病學(xué)分會制定的原發(fā)性膽汁性肝硬化(又名原發(fā)性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識(2015年)[15]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或>65歲，病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎或遺傳代謝性肝病，有惡性腫瘤。本研究遵循赫爾辛基宣言的原則，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 MR檢查方法 使用Magnetom Verio Tim 3.0T掃描儀(西門子公司)行腹部檢查。掃描序列包括肝臟MR彈性成像、脾臟MR彈性成像、軸位T1加權(quán)像、軸位T2加權(quán)像和肝臟彌散加權(quán)成像(DWI)。獲得肝臟解剖圖像，包括冠狀位單次激發(fā)快速自旋回波和軸位T2加權(quán)快速自旋回波脂肪抑制成像。另獲取軸位MRI定量圖像，包括肝臟二維梯度回波MR彈性成像、脾臟二維梯度回波MR彈性成像、改良Look-Locker反轉(zhuǎn)恢復(fù)T1成像、快速自旋回波T2成像和多b值DWI(b值=0 mm2/s、100mm2/s、200mm2/s、500mm2/s和800mm2/s)。對于每個定量MR序列，在多個解剖水平上通過肝臟或脾臟最寬部分進(jìn)行軸向成像。在MR彈性成像、T2加權(quán)像和表觀彌散系數(shù)(ADC)圖上繪制肝臟感興趣區(qū)(ROI)，在肝右葉和左葉的IV段內(nèi)最大限度地擴大ROI，同時避免可見的血管、膽管和偽影區(qū)域。對脾臟ROI繪制過程類似，盡可能多包含薄壁組織。根據(jù)MR圖像，做出是否伴有脾腫大、食管胃底靜脈曲張和腹水的診斷，伴有這三項中的任一影像學(xué)表現(xiàn)者，即診斷為門脈高壓癥。

1.3 血清學(xué)指標(biāo) 使用ADVIA型全自動生化分析儀(西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司，上海)測定血生化指標(biāo)；使用Sysmex SE-9000型血液分析儀(日本東亞公司)測定血小板(PLT)計數(shù)。APRI計算公式為：APRI= [AST(IU/L)/AST正常值上限]×100/PLT(×109/L)[16]，F(xiàn)IB-4=[年齡(歲)×AST(IU/L)]/[PLT(×109/L)×ALT(IU/L)1/2][17]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 對非正態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數(shù)資料的比較采用x2檢驗。繪制受試者工作特征曲線(ROC)并計數(shù)曲線下面積(AUC)，判斷定量MRI指標(biāo)、APRI和FIB-4診斷門靜脈高壓癥的效能。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 PBC患者腹部MRI表現(xiàn)A：T2WI脂肪抑制序列；B：DWI圖像

2.1 門靜脈高壓癥診斷及其MR表現(xiàn) 在45例PBC患者中，14例(31.1%)被診斷存在門靜脈高壓癥。1例68歲女性PBC患者見圖1。患者血清ALT 為87.6(28.2，158.2)U/L，AST 為70.4(25.7，170.5)U/L；外周血PLT計數(shù)為225(71，384)×109/L；APRI評分為1.07(0.09，4.52)分，F(xiàn)IB-4評分 為0.70(0.09，3.52)分；肝臟硬度為3.5(1.5，7.9)kPa，脾臟硬度為6.6(3.8，13.5)kPa。肝臟T1 為952.7(828.5，1158.4)ms，T2 為62.2(54.5，78.6)ms，ADC 為1.22(0.95，1.84)×10-3mm2/s。

2.2 各指標(biāo)診斷門靜脈高壓癥的效能分析 14例門靜脈高壓癥患者APRI評分為2.21(1.82，2.74)分，顯著高于31例無門靜脈高壓癥患者[0.68(0.21，0.94)分，P<0.05]；FIB-4評分為1.65(1.02，1.94)分，顯著高于無門靜脈高壓癥患者[0.24(0.18，0.42)分，P<0.05]；肝臟硬度為4.87(4.15，5.46)kPa，顯著高于無門靜脈高壓癥患者[2.51(2.11，2.98)kPa，P<0.05]；脾臟硬度為9.75(7.54，11.77)kPa，顯著高于無門靜脈高壓癥患者[5.23(4.62，6.08)kPa，P<0.05]；肝臟T1為1024.8(975.4，1078.5)ms，顯著高于無門靜脈高壓癥患者[930.8(870.9，980.4)ms，P<0.05]；肝臟T2為62.7(57.4，68.4)ms，顯著高于無門靜脈高壓癥患者 [56.8(55.3，58.7)ms，P<0.05]；ADC值為1.29(1.11，1.62)×10-3mm2/s，顯著高于無門靜脈高壓癥患者[1.08(1.02，1.25)×10-3mm2/s，P<0.05]。各指標(biāo)診斷門靜脈高壓癥的截斷點、AUC、敏感度和特異度見表1。

表1 各指標(biāo)診斷門靜脈高壓癥的效能(%)分析

3 討論

PBC是導(dǎo)致肝硬化的重要病因。由于PBC患者臨床表現(xiàn)較為隱匿，缺乏特異性，臨床實踐中常常不能對PBC作出早期診斷。很多PBC患者在首次診斷時就可能已經(jīng)合并存在肝硬化。原發(fā)性膽汁性膽管炎患者相對于肝硬化患者，10 a總體生存率明顯提高[18-22]。對于同時存在肝硬化的PBC患者很可能已經(jīng)出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，如脾腫大、食管胃底靜脈曲張破裂出血和腹水等門靜脈高壓癥的表現(xiàn)。因此，早期診斷對于及時發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥并采取有效地干預(yù)具有十分重要的意義。目前的研究表明，MRI可以利用檢測的定量參數(shù)來評估慢性肝病患者的肝病狀態(tài)。另外，一些血清學(xué)指標(biāo)也被報道稱對肝病患者疾病程度的評估具有重要的臨床價值。本研究的內(nèi)容是采取定量MRI指標(biāo)和血清學(xué)指標(biāo)對PBC患者門靜脈高壓癥的診斷價值進(jìn)行了研究分析。

本研究共納入了45例PBC患者，其中14例患者通過影像學(xué)檢查診斷存在門靜脈高壓癥。通過比較門靜脈高壓癥與無門靜脈高壓癥患者的定量MRI指標(biāo)和血清學(xué)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組患者在肝臟硬度、脾臟硬度、肝臟T1、肝臟T2、ADC、APRI和FIB-4方面均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。研究結(jié)果表明，采用MRI彈性成像獲得的肝臟硬度和脾臟硬度均能以較高的診斷準(zhǔn)確率判斷門靜脈高壓癥的存在，兩項指標(biāo)的AUC值分別為0.98和0.96，達(dá)到了診斷水平。另外，兩者診斷的敏感度和特異度分別為92.4%和92.0%及90.3%和93.2%。這些結(jié)果與先前報道的研究結(jié)果相似[23-25]。在我們的研究中，肝臟T1對門靜脈高壓癥診斷的AUC值(0.85)稍低于肝臟和脾臟MRI彈性成像檢測的硬度值。觀察肝臟T2和DWI的ADC值的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者在診斷門靜脈高壓癥方面的價值并不滿意(其AUC值分別為0.63和0.54)，因此它們并不能作為診斷門靜脈高壓癥的常用指標(biāo)。通常認(rèn)為，血清學(xué)指標(biāo)并不是一類具有較高診斷價值的應(yīng)用手段[20]。但有趣的是，本研究發(fā)現(xiàn)APRI和FIB-4評分在診斷門靜脈高壓癥方面均有良好的應(yīng)用價值(其AUC值分別為0.85和0.87)。因此，希望今后有更多的研究來確定其他血清學(xué)指標(biāo)能在診斷門靜脈高壓癥方面具有應(yīng)用價值，因為相較于MRI檢查，這些血清學(xué)檢驗指標(biāo)更簡便、經(jīng)濟，具有可重復(fù)性。結(jié)合本研究結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)這兩項血清學(xué)指標(biāo)存在特異度不強或敏感度偏低的問題。因此，采用影像學(xué)檢查和血清學(xué)檢測指標(biāo)相結(jié)合的診斷方法在理論上和實踐上都將具有臨床意義。

通過繪制ROC曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用MRI彈性成像獲得的肝臟和脾臟硬度與APRI和FIB-4評分等血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合診斷PBC患者是否存在門靜脈高壓癥具有良好的應(yīng)用價值。由于原發(fā)性膽汁性膽管炎患者不一定存在肝硬化的表現(xiàn)，且由于臨床醫(yī)生診斷警覺性的提高和診斷試劑的普遍應(yīng)用，這類患者在早期可能獲得了診斷。由于肝穿刺檢查的有創(chuàng)性，往往患者不愿意接受該項檢查，其肝纖維化程度的判斷往往比較困難或不夠精確。血清學(xué)和影像學(xué)診斷手段的普遍應(yīng)用，為臨床醫(yī)生給出了更多的選擇。合理安排這些檢查并作出正確的解讀，需要臨床醫(yī)生具備深厚的理論基礎(chǔ)知識和臨床經(jīng)驗。在常規(guī)的影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，開發(fā)出更多實用的指標(biāo)，將為臨床解讀病情作出更多的貢獻(xiàn)。