多層螺旋CT對比劑注射流率對肝硬化患者門靜脈成像延遲時間的影響*

汪志亮，胡 磊，劉嘯峰

肝硬化是慢性進行性彌漫性肝病，由各種病因誘發肝細胞彌漫性壞死和再生，造成纖維結締組織增生，引起小葉結構破壞和假小葉重建，最終致病，己成為僅次于惡性腫瘤和心腦血管疾病的重大健康問題[1]。據報道，國內肝硬化發病高峰年齡為40～50歲，失代償期肝硬化容易并發上消化道出血和肝性腦病而導致死亡。病毒性肝炎是國內肝硬化的主要病因，其中乙型肝炎病毒(HBV)感染所致肝硬化最為常見[2，3]。數字減影血管造影技術作為檢查門靜脈系統血管病變的金標準，雖能便捷、動態監測門靜脈系統狀況，但屬有創檢查，檢查費用較高，部分患者難以接受，且一些病情較重者接受檢查可能導致嚴重的并發癥，如大出血和心臟功能不全等[4]。近年來，隨著多層螺旋CT掃描技術的快速發展，CT血管造影(computed tomographic arteriography，CTA)技術已被廣泛應用于臨床，尤其是多層螺旋CT門靜脈成像(multislice spiral computed tomography portography，MSCTP)技術，作為無創性血管成像方法，具有快速、無創、經濟、高分辨率和三維多角度觀察等優勢，能清晰顯示肝門靜脈(portal vein，PV)系統形態學和解剖學特征，在診斷肝硬化并發食管胃靜脈曲張、肝硬化病變程度、預測肝性腦病發病風險和評價門脈高壓側支循環方面具有重要的應用價值[5]。目前，研究多側重于分析MSCTP診斷肝硬化并發門靜脈高壓癥的臨床價值，關于對比劑注射流率對MSCTP圖像質量和PV成像延遲時間的影響，相關報道則較少，且結果差異較大[6]。為此，本研究分析了我院實施MSCTP檢查的肝硬化患者的資料，探討了不同對比劑注射流率對PV成像延遲時間的影響，旨在為選擇合適的對比劑注射流率提供參考，以期提高MSCTP圖像質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2019年12月我院診治的肝硬化患者168例，男104例，女64例；年齡44～74歲，平均年齡為(56.5±9.4)歲。肝硬化診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[7]和《病毒性肝炎防治方案》[8]，均經影像學檢查和組織病理學檢查診斷，既往有慢性肝炎病史12個月以上，其中乙型肝炎肝硬化127例，丙型肝炎肝硬化41例；肝功能Child-Pugh A級49例，B級88例，C級31例。排除標準：(1)嚴重的心、肺、腎、腦等重要臟器功能不全或精神疾病；(2)原發性肝癌或其他惡性腫瘤；(3)溶血性黃疸或梗阻性黃疸；(4)妊娠或哺乳期婦女。所有研究對象簽署知情同意書，本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 CT檢查方法 使用美國GE公司生產的LightSpeed 128層螺旋CT機進行檢查。檢查前，囑患者常規口服溫開水500 mL，使胃腸道充盈，并行屏氣訓練。患者取仰臥位，動脈期選擇自頭側至足側方向掃描，PV期選擇自足側至頭側掃描。選擇由膈頂上方2 cm處至肝臟下緣2 cm為掃描范圍。設置掃描參數，電流250～300 mA，電壓120～140 kV，球管旋轉速度0.4 s/rot，螺距0.938，床速18.8 mm/rot，采集模式選擇1.25 mm×16i。使用德國ULRICH全自動雙筒高壓注射器，分別以2 mL/s、3 mL/s、4 mL/s的流率經前臂靜脈注射非離子型碘對比劑碘海醇(北京北陸藥業股份有限公司，國藥準字H19980036，濃度300 mgI/mL)80～100 ml，追加注射生理鹽水15 mL。應用對比劑自動跟蹤激發掃描技術予以掃描，于肝門水平腹主動脈處置入感興趣區。當CT值增至100 HU時，觸發動脈期掃描，在動脈期后延遲7 s～20 s連續2期采集，以PV CT值較高的一期測量CT值及圖像后處理。將原始圖像傳輸至GE ADW 4．5工作站行后處理，處理方法包括最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容積再現(volume rendering，VR)和多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)，以冠狀位MIP為主。由2名經驗豐富的副主任醫師采用雙盲法閱片，在軸位圖像上于第一肝門水平處測量PV主干和肝實質CT值，盡可能規避肝內血管分支，每個部位測量3次，取平均值。計算PV主干與肝實質之間的密度差，明確MIP圖像上PV肝內分支的顯示級別。PV分支級別[6]：1級：門靜脈邊緣模糊，顯示主干；2級：門靜脈邊緣不夠銳利；3級：門靜脈邊緣比較銳利；4級：門靜脈邊緣銳利；5級及以上：門靜脈邊緣非常銳利。

2 結果

2.1 肝硬化患者MSCTP表現 所有患者均成功行MSCTP檢查，結果顯示后處理圖像PV分支均能顯示3級以上分支，PV主干及其左右分支明顯增粗，胃底周圍側枝循環開放，肝臟呈肝硬化改變(圖1、圖2)。

圖1 典型肝硬化患者MSCTP表現A：冠狀位MIP重建顯示PV增寬，肝臟呈肝硬化改變；B：橫斷位PV期顯示肝門部PV左右支匯合處增粗；C：冠狀位MPR重建顯示PV及其分支增寬；D：矢狀位MPR重建顯示PV左右支和主干增粗；E：VR重建顯示PV主干及其分支增寬，胃底周圍側枝循環開放

圖2 典型肝硬化患者MSCTP表現A：冠狀位MIP重建顯示PV主干及其分支增粗，胃底周圍側枝循環開放，肝臟呈肝硬化改變；B：冠狀位MIP重建顯示PV主干及其分支增粗，管壁可見鈣化，食管胃底周圍側枝循環開放，脾臟增大；C：橫斷位PV CTA顯示PV右支增粗，脾臟增大；D：斜冠狀位MPR重建顯示PV增粗；E：斜冠狀位MIP重建顯示PV及其分支顯示增粗

2.2 不同對比劑注射流率患者PV指標比較 按照對比劑注射流率的不同，將患者分為三組，即A組(注射對比劑流率為2 mL/s)56例、B組(對比劑注射流率為3 mL/s)56例和C組(對比劑注射流率為4 mL/s)56例，結果A組PV CT值、PV-肝實質CT值差和PV分支顯示級別顯著小于C組(P<0.05)，而A組肝實質CT值與C組比，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 三組PV 指標比較

與A組比，①P<0.05

2.3 三組PV成像延遲時間比較 A組、B組、C組PV成像延遲時間分別為(44.5±1.2)s、(42.2±0.8)s和(34.5±0.7)s，即A組PV成像延遲時間顯著長于B組或C組(t=11.934、t=53.866，P均<0.001)，B組PV成像延遲時間也顯著長于C組(t=54.206，P<0.001)。

3 討論

肝硬化是由多種原因引起的慢性肝病，臨床上主要以門脈高壓癥、肝功能損害為主要表現，可多器官多系統受累，晚期往往會出現肝性腦病、上消化道出血等并發癥，故重視該病臨床早期診治尤為重要[9]。肝硬化是因肝細胞損傷引起的纖維化過程，屬慢性遷延性病變, 常發生門靜脈高壓性腹水、門體系統分流、脾腫大，故臨床診斷往往需掌握門靜脈及分支解剖關系或血管先天性變異情況、門靜脈開放和側支循環分布及范圍等情況[10]。影像學診斷被臨床廣泛采用[11]。近年來，MSCTP作為無創性門靜脈成像方法，具有價廉、快速、分辨率高等優點，與常規門靜脈造影診斷符合率高, 能準確、清晰顯示門靜脈開放及門靜脈高壓側支循環分布狀況, 基本可取代有創性傳統門靜脈造影術[12，13]。影響MSCTP圖像質量的因素較多，包括患者個體因素、螺旋CT掃描參數(螺距、準直)、血管內注射對比劑的流率、劑量)、原始圖像重建等[14]。

本研究所有患者均成功行MSCTP檢查，結果顯示后處理圖像PV分支均能顯示3級以上分支，PV主干、左右分支明顯增粗，胃底周圍側枝循環開放，肝臟呈肝硬化改變。因MSCTP空間分辨率較高, 可自不同角度清晰顯示門脈血管，避免了血管間重疊遮擋，背景信號抑制良好, 能提高診斷準確率, 為臨床提供直觀、豐富的影像學資料。有報道表明，MSCTP顯示門脈開放及側支循環方面與門脈造影的符合率較高，對于>4 mm的小血管均能獲得滿意的顯影[15]。

本研究結果顯示，注射對比劑流率為4 mL/s時，MSCTP圖像質量最佳。在行MSCTP檢查時，只需靶血管內對比劑濃度達較高峰值，在此峰值期予以掃描，即可獲取良好的效果[16]。考慮PV屬人體內特殊血管系統，其輸入端存在胃腸道、脾臟毛細血管，故MSCTP可能會受胃腸道及脾臟血液循環的影響，對比劑注射流率與其內對比劑峰值是否有關尚缺乏系統研究[17，18]。我們認為，基于對比劑總劑量固定的情況下，對比劑流率越大，PV密度越高，導致PV與肝實質密度的差別越大，PV在肝內分支顯示級別越細[19,20]。如流率過大，如5 mL/s時，注射局部靜脈內壓力因瞬時大劑量、高濃度的液體的流入而可能引起血管破裂，導致對比劑外溢，誘發外周靜脈一過性痙攣，導致回心血量減少。當流率為2 mL/s時，基本不能獲得較高質量的PV成像，造成醫療資源的浪費。