循證護(hù)理對降低腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥的分析

張 華

（南京市江寧醫(yī)院，江蘇 南京 211100）

腦卒中后會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、意識障礙等，不能進(jìn)食導(dǎo)致機(jī)體能量消耗增加，加重病情的惡化。當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition；EN）為營養(yǎng)支持金標(biāo)準(zhǔn)[1]。并發(fā)癥增加護(hù)理工作強(qiáng)度，降低滿意度，影響EN實(shí)施效果。循證護(hù)理是運(yùn)用目前掌握的最佳研究依據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，制定適合患者需要的護(hù)理方案過程[2]。本次研究探討循證護(hù)理措施對EN并發(fā)癥的發(fā)生率和護(hù)理滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組時(shí)間為2016年07月-2019年01月，研究對象為隨機(jī)選定的南京市江寧醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的100例需行EN支持的腦卒中病患。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2014年缺血性卒中診治指南[3]。（2）符合腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥。（3）年齡45-80歲。（4）無肺部感染及胃腸道疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前有肺部感染及胃腸道疾病。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間＜1周或＞4周。（3）患者及家屬拒絕參加者。入組時(shí)采集患者的人口學(xué)基線資料，包括性別、年齡、既往病史（高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥）。按照隨機(jī)數(shù)字法分成兩組各50例，觀察組有男27例、女23例，年齡平均（66±3）歲。對照組中男26例、女24例，年齡平均（64±5）歲。兩組的基線資料無顯著差異，具可比性（P＞0.05）。本研究患者或家屬均簽署知情同意。

1.2 方法

兩組患者均在入院后根據(jù)病情需要采用EN支持。將查閱并篩選的資料、目前掌握的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與患者的病情相結(jié)合，制定預(yù)防并發(fā)癥的針對性護(hù)理措施。及時(shí)評估患者的胃腸功能，依據(jù)耐受程度，確定腸內(nèi)營養(yǎng)液的配方、劑量和頻次，觀察組實(shí)施循證護(hù)理，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。具體如下：

1.2.1 機(jī)械性并發(fā)癥

原因包括導(dǎo)管材質(zhì)較硬、營養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。一般選擇軟質(zhì)材料、口徑在12-14號之間的胃管，減輕鼻腔黏膜的壓力性損傷，也可減少鼻飼液返流。目前腸內(nèi)營養(yǎng)制品多為復(fù)方制劑，含多種人體必需的營養(yǎng)要素，分子小、易吸收，每瓶輸注前后及連續(xù)輸注4小時(shí)以上均應(yīng)用溫水沖管。藥物應(yīng)盡量研碎溶解后單獨(dú)給藥，給藥前后用40ml溫水脈沖式?jīng)_管，防止堵管。胃管應(yīng)妥善固定并做好刻度標(biāo)記，防止異位，胃管位置有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整，經(jīng)驗(yàn)證胃管確定在胃內(nèi)方可使用。

1.2.2 呼吸道并發(fā)癥

主要是肺部感染和誤吸。腦卒中病人部分由于吞咽咳嗽反射能力弱，洼田飲水試驗(yàn)3級以上，極易發(fā)生吸入性肺炎。進(jìn)行EN前需首先確定胃管位置和導(dǎo)管外露長度，然后取半臥位進(jìn)食，床頭角度≥30度，輸注后保持半臥位30分鐘以上，防止胃內(nèi)容物返流引發(fā)肺部感染。

1.2.3 胃腸道并發(fā)癥

如腹脹、腹瀉、胃潴留等，與營養(yǎng)制品的濃度、溫度、輸注速度及營養(yǎng)液保存不良有關(guān)。腸內(nèi)營養(yǎng)液多選用滲透壓225～330mosmol/l的標(biāo)準(zhǔn)配方。可用加溫器讓腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度控制在38～40℃，接近人體溫度[4]，可有效減低發(fā)生胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。EN持續(xù)泵入時(shí)的容量、速度的準(zhǔn)確可調(diào)性，可減少腹瀉的發(fā)生[5]，剛開始以30-40ml/h緩慢泵入并觀察患者反應(yīng)，待胃腸道耐受后再逐步添加至100-120ml/h,定時(shí)監(jiān)測胃內(nèi)殘留量，酌情調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度。開啟的營養(yǎng)液放置于4-10度的冰箱內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)用完，未開啟的營養(yǎng)液置于陰涼通風(fēng)處專區(qū)存放。

1.2.4 代謝性并發(fā)癥

包括電解質(zhì)紊亂、高血糖、低血糖及部分營養(yǎng)素缺乏。患者原有糖尿病或在應(yīng)激狀態(tài)下均可出現(xiàn)血糖值升高。密切監(jiān)測血糖和尿糖波動(dòng)，遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素及服用降糖藥物，根據(jù)血糖值逐漸增加用藥量。血糖一般控制在6.1-10mmol/L,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。停用腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)逐步減量，或經(jīng)口進(jìn)食后再停用，監(jiān)測血糖值波動(dòng)。若有消化液大量丟失及應(yīng)用利尿藥物的情況，易出現(xiàn)頑固性低鈉及血鉀的改變。監(jiān)測出量及入量，注意鈉、鉀、鎂及各類營養(yǎng)素的補(bǔ)給，防止電解質(zhì)和營養(yǎng)素失衡。

1.3 觀察指標(biāo)

EN并發(fā)癥和護(hù)理滿意度情況。并發(fā)癥包括：機(jī)械性、呼吸道、胃腸道和代謝性并發(fā)癥。護(hù)理滿意度采用問卷的形式進(jìn)行評估，包括：滿意、基本滿意、不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)資料的描述采用頻率（百分?jǐn)?shù)），計(jì)量資料的描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位數(shù)間距），并發(fā)癥和護(hù)理滿意度情況的比較采用x2檢驗(yàn)（Fisher精確概率法）。有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異定義為：雙尾P值＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 EN支持并發(fā)癥發(fā)生率的比較：

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（2 vs 11，P=0.015），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 觀察組和對照組患者EN相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 護(hù)理滿意度的比較

觀察組的護(hù)理總滿意率高于對照組（96%vs78%，P=0.015）

表2 觀察組和對照組患者滿意度對比

3 討 論

腦卒中患者常合并昏迷及運(yùn)動(dòng)障礙，影響正常進(jìn)食[6]。本研究表明，觀察組對護(hù)理的滿意度更高，且并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于對照組。循證護(hù)理不是以單純?yōu)椴』继峁I養(yǎng)為目的，而是在為病患提供營養(yǎng)需求的同時(shí)，通過循證護(hù)理措施保證機(jī)體結(jié)構(gòu)功能正常，維持體內(nèi)細(xì)胞正常代謝，以改善機(jī)體免疫系統(tǒng)及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[7]。

腦卒中EN支持治療期間的應(yīng)用循證護(hù)理的患者，護(hù)理滿意度更高，同時(shí)也降低了一些可避免的并發(fā)癥發(fā)生，對疾病康復(fù)有促進(jìn)作用，值得臨床推廣。