以崗位勝任力為導向的PBL教學法在骨科臨床帶教中的應用①

田林強，王志景，郭志豪，劉 槃，劉曉潭，孫志璞

(新鄉醫學院第三附屬醫院 a.骨科;b.婦產科，河南 新鄉 453003)

崗位勝任力一詞最早由美國哈佛大學心理學家麥克麗(D．C．McClelland)提出并詳細闡述,認為其能夠辨別工作優異者的一些深層次特質，包括工作動機、價值觀等。臨床醫師的崗位勝任力的概念產生于20世紀70年代，并經過逐漸發展和完善，成為第三次醫學教育改革的重要內容，在美國、英國和加拿大等國家逐漸完善[1]。而我國的崗位勝任力研究起步較晚，目前尚處于對培養模式的探討之中[2]。目前公認的臨床醫師的崗位勝任力包括臨床技能和醫療服務能力，職業精神和素養、醫患溝通能力，團隊合作能力，疾病預防與健康促進，醫學知識與終生學習能力，信息與管理能力和科研能力等八個方面[1]。由于醫學具有自然科學和社會科學的雙重屬性，因此，如何培養出具有臨床崗位勝任力的醫學人才是目前各醫學院校面臨的重點和難點，也是我國正在進行的醫學教育改革需要解決的問題之一。提高醫學生的崗位勝任力需要合適的教學方式和方法，基于問題的教學方法(Problem-based learning，PBL)在臨床教學中取得了良好的效果[3]。為了提高本院骨科的臨床教學質量，提升教學效果，骨科臨床教師長期采用PBL、CBL等教學方法進行臨床帶教。本研究開展了以崗位勝任力為導向的PBL教學法，并取得了較好的教學效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年6月在新鄉醫學院第三附屬醫院骨科實習的2014級新鄉醫學院臨床醫學專業實習生80名，根據隨機數字表法分為實驗組與對照組，每組各40名。實驗組中男生21名，女生19名；年齡20～23歲，平均(22.200.89)歲。對照組男生21名，女生19名；年齡20～23歲，平均(22.401.00)歲。兩組學生年齡、性別及外科學理論考試成績比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①身體健康，無精神疾患，按照實習大綱在新鄉醫學院第三附屬醫院骨科輪轉的五年制本科實習生。②支持醫學教育改革并自愿參加該項目研究者。③學習成績可，無課程不及格記錄者。排除標準：①不愿意參加本研究項目者。②因身體或精神原因不能在骨科繼續實習者。③既往有考試成績不及格者。

1.2 研究方法

實驗組采用以崗位勝任力為導向的PBL教學方法，具體方法如下：根據《新鄉醫學院實習手冊》，選擇骨科必須掌握的操作技術如骨牽引、手法復位、石膏外固定、關節穿刺等和常見病種如腰椎間盤突出癥、骨性關節炎等，由骨科副主任以上醫師選擇典型臨床病例，讓學生根據病例情景進行常規的診療活動，以多媒體的形式進行講解和匯報，最后進行集體討論，帶教老師提出問題進行引導，讓學生自行思考，從而掌握整個診療過程需要用的人文和臨床知識，進行崗位勝任力的培訓。

對照組采用CBL教學法，具體方法如下：根據《新鄉醫學院實習手冊》，選擇骨科必須掌握的操作技術如骨牽引、手法復位、石膏外固定、關節穿刺等和常見病種如腰椎間盤突出癥、骨性關節炎等，由骨科副主任以上醫師選擇典型臨床病例，以多媒體的形式進行講解，采用啟發式提問，學生回答后帶教老師進行補充。教學過程中以知識傳授為主，對實際病例的病情變化、診治要點和處理措施進行詳細講解，并解答學生提出的問題。

1.3 觀察指標與評價標準

(1)理論知識考核：根據教學大綱內容和考試題庫，對輪轉1個月后的兩組學生進行出科考核，評價學生骨科理論知識掌握情況，采用百分制，分值越高表明成績越好。(2)崗位勝任力評價：圍繞臨床醫生崗位勝任力的能力要求，出科時由兩名主治醫師以上職稱的醫師根據評分細則對學生進行實際病例和臨床操作考核，內容包含崗位勝任力的8個主要方面，均采用百分制，分值越高表明掌握程度越好。

1.4 統計學方法

由雙人進行數據錄入確保數據錄入的質量，兩組數據均采用均數標準差的方法進行標識。采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，組內及組間比較均采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生理論成績的比較

兩組實習生出科時的理論成績均高于入科時，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組實習生在入科和出科時的理論成績比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組學生理論考試成績的比較

2.2 兩組實習生崗位勝任力指標的比較

在崗位勝任力評價方面，實驗組在臨床技能和醫療服務能力，職業精神和素養，疾病預防與健康促進，團隊合作能力4個方面的成績要高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)； 兩組實習生在醫患溝通能力，醫學知識與終生學習能力，信息與管理能力和科研能力方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組學生崗位勝任力指標成績的比較(分，

3 討論

隨著中國醫學改革和醫療發展，臨床醫師崗位勝任力的研究也正在逐步完善并可能作為醫師發展的評價指標[4]。在對京郊地區的鄉村醫師崗位勝任力評價的研究表明，鄉村醫師的公共衛生服務能力相對較弱，基本醫療服務和綜合管理能力水平也有待進一步的提高，職業責任感和醫德方面則相對較好，研究者以此得出京郊的鄉村醫師崗位勝任力有待進一步提高的結論[5]。張秀軍等[6]對合肥市及其周邊的二級甲等醫院的臨床醫師、護理人員、管理人員和服務對象等人群進行問卷調查和訪談，構建了臨床醫師崗位勝任力模型，為安徽醫科大學的臨床醫師培養提供了一定的參考指標。這些研究均顯示崗位勝任力已是目前醫師必須具備和掌握的，而且具備崗位勝任力才能夠更好適應醫師的崗位并促進自身的持續發展。而醫學生如果不具備崗位勝任力，在將來職業生涯中將會處于劣勢地位，甚至因不能勝任崗位職責而被淘汰。因此，在本科階段即進行醫師崗位勝任力培養是至關重要而且勢在必行的，也是醫療教育改革的重要組成部分。

目前對于醫學生崗位勝任力的培養和評價體系的研究正在探索中[7]。李芳健等[8]對預防醫學專業的公共衛生實踐教學進行探索，以崗位勝任力為導向，注重公共衛生實踐技能和崗位要求的銜接，開展PBL教學等多種教學模式，開發出了“實驗教學—課外科研—社會實踐”的實踐項目，明顯提升了學生的崗位勝任力。而北京大學第三醫院利用重癥病例模型對學生進行崗位勝任力的培訓，發現能夠明顯提升臨床基本能力、職業精神和素質等，得出利用重癥模擬病例對住院醫師的崗位勝任力培養是值得推廣的方式的結論[9]。這些研究均說明，在早期對崗位勝任力進行培訓是必要的。

提高醫學生的崗位勝任力需要合適的教學方法。CBL教學法是以教師精選的病案為核心，引導學生進入特定的場景，調動學生的積極性和主觀能動性，對學習過的理論知識進行運用，同時通過教師的精心點評，獲取知識和訓練臨床思維。PBL教學法是采用臨床上常見的問題來激發學生學習的興趣，提高學生的學習效率，并通過學生自己的探索和對知識的汲取，達到培養持續學習、資料搜索和團隊協作的能力；并且在解決問題的過程中，還可以提高臨床思維能力[10]。這兩種教學方法均能夠提高學生的學習興趣，是很好的教學方法。而且兩種教學方法聯合應用，能夠取得更好的效果[11]。在本研究中，實驗組采用PBL教學法，在臨床技能和醫療服務能力、職業精神和素養、團隊合作能力、疾病預防與健康促進等方面均取得良好的效果。但是在醫患溝通能力、醫學知識與終生學習能力、信息與管理能力和科研能力方面兩種方法無明顯差別。學生在這些方面的成績并不理想，需要進一步的提升，筆者推測可能為實習生不適應由醫學生到醫生的身份轉換有關；同時也可能與實習時間短、培訓力度不夠有一定關系，需要在臨床帶教中進一步加強。

崗位勝任力理論是第三次醫學教育改革的基石，對醫學教育的教學模式提出了新的更高的要求。以崗位勝任力為導向的醫學教育改革是目前醫學院校教育改革的主要方向，并以此進行教育改革的探索。筆者在實踐中發現，以崗位勝任力為導向的PBL教學方法能夠提高實習醫生的崗位勝任力，但是也存在一些問題，需要進一步完善，從而更好提升醫學生的整體水平，培養出能夠勝任職位需求的合格醫學畢業生。