體外循環不停跳在重癥冠心病術中的應用效果

王 超，朱珊珊，王秉林，楊修成，徐向明，常忠路

(1.河南宏力醫院心臟外科，河南 長垣 453400；2.山東省立第三醫院心外科，山東 濟南 250031)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是我國臨床常見的心血管疾病，隨著近年來老齡化進程的加速，發病率和病死率呈現逐年上升趨勢，其中重癥冠心病作為一種病情嚴重且復雜的高危疾病，發病急，常伴有嚴重并發癥，如左室增大、瓣膜疾病、室間隔穿孔等，嚴重危及患者的生命[1]。目前，臨床上主要通過冠狀動脈旁路移植術治療重癥冠心病，該手術能夠徹底重建血管，增加缺血心肌的血液供應，有效緩解患者癥狀，以達到延長患者存活期的目的[2]。常用的體外循環停跳冠狀動脈旁路移植術已經發展為成熟的手術方式，但是術后出現的腦血管意外、肺功能損害等并發癥限制其在臨床上的應用[3-4]。目前，發現體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術應用在重癥冠心病患者中的效果更好，患者的心功能改善更明顯。筆者對體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術對重癥冠心病患者術中的效果進行了比較分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院在2016年4月至2019年6月收治的82例重癥冠心病患者隨機分成研究組41例，對照組41例，研究組采用體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術，對照組采用體外循環停跳冠狀動脈旁路移植術，研究組男26例，女15例；年齡57～81歲，平均(71.64±7.24)歲；根據美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級：Ⅲ級患者7例，Ⅳ級患者34例。對照組男25例，女16例；年齡59～80歲；平均(71.68±7.21)歲；根據NYHA心功能分級：Ⅲ級患者7例，Ⅳ級患者34例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：所有進行研究的患者符合《美國冠心病診斷與治療指南》[5]的診斷標準。排除標準：①合并有嚴重免疫缺陷、癌癥疾病的患者。②合并有肝功能、腎功能不全的患者。③合并有精神類疾病的患者。

1.3 方法

兩組患者進行常規檢查后開始實施手術。對照組行體外循環停跳冠狀動脈旁路移植術，所有患者進行氣管插管麻醉，在胸骨正中做切口，以3.0 mg/kg劑量注射肝素鈉后，在主動脈、右心房雙腔管建立體外循環。體循環心臟停跳后，對升主動脈阻斷，并在升主動脈根部順灌冷血含鉀停搏液(1∶4)，冠狀靜脈竇逆灌冷血含鉀停搏液(1∶4)，顯現靶血管后，對遠端縫合后，在主動脈根部打孔，再對近端縫合。研究組采用體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術，在不停跳下進行冠狀動脈旁路移植術，和對照組一樣進行相同開胸及建立體循環后，在心臟不停跳的情況下實施冠狀動脈旁路移植術。對嚴重的左主干病變患者、左乳內動脈血流較少的患者選擇大隱靜脈為橋血管，緩慢開放靜脈引流，保持靜脈、動脈血流平衡，利用側壁鉗將主動脈阻斷，并在升主動脈前側壁打孔后，縫合近端，并對心包懸吊2針，對靶血管進行固定，切開冠狀動脈放置冠脈血管內分流栓，對遠端縫合。

1.4 觀察指標與療效標準

觀察兩組患者的手術指標，記錄兩組的橋血管數、體外循環時間、呼吸機通氣時間、ICU停留時間及住院時間。觀察兩組患者的心功能指標，包括左心室射血分數(LVEF)、6 min步行距離，采用彩色多普勒測量LVEF，根據患者6 min內的步行總距離判斷心功能。觀察兩組患者的心肌酶指標，抽取患者空腹血低溫離心后，利用全自動化學發光免疫分析儀測量肌鈣蛋白(cTn)、肌紅蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及腦鈉肽(BNP)水平。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較

研究組橋血管數、體外循環時間、呼吸機通氣時間、ICU停留時間及住院時間均較對照組少或短，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者的手術指標比較

2.2 兩組患者的心功能指標比較

治療前，兩組患者的LVEF、6 min步行距離比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，研究組LVEF、6 min步行距離高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者的心功能指標比較

2.3 兩組患者的心肌酶指標比較

研究組cTn、Myo、CK-MB、BNP低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者的心肌酶指標比較

3 討論

冠心病為臨床常見疾病，主要因為冠狀動脈狹窄使得血流流動速度降低，流向心臟的血液逐漸減少，進而使得心肌出現缺血缺氧癥狀，隨著病情惡化發展至重癥冠心病，需要及時治療，提高生存質量[6]。

冠心病患者經長期發展至重癥冠心病后，冠狀動脈狹窄更為明顯，患者出現心肌梗死、心絞痛的不良事件風險增加，常規的保守治療僅能緩解癥狀，不能從根本上解決冠狀動脈狹窄的問題。目前，冠狀動脈旁路移植術是解決冠狀動脈狹窄的有效方法，其利用血管或血管代替品，連接狹窄血管的遠端和主動脈，使血液從新的通路到達缺血部位，增加心肌供血[7]。常規冠狀動脈旁路移植術是在體外循環輔助下和心臟停跳下進行手術，雖然能夠改善心肌缺血現象，但是其對機體的損害也是顯而易見的，患者由于心臟停跳容易出現肺部感染、心律失常等并發癥，甚至危及生命[8]。近年來，心臟不停跳技術逐漸應用在體外循環冠狀動脈旁路移植術中，可以有效吻合冠脈血管，實現血管完全再通，有效縮短體外循環時間，避免較長時間體外循環時間造成的炎癥反應，有利于維持心肌內環境穩定，降低手術風險，更為安全可靠[9-10]。本研究將體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術應用在重癥冠心病患者中的結果表明，與對照組比較，患者的橋血管數、體外循環時間、呼吸機通氣時間、ICU停留時間及住院時間均較少或短，康復更快，患者的LVEF、6 min步行距離更高，患者的心肌酶指標cTn、Myo、CK-MB、BNP更低，表明患者的心功能恢復更好。重癥冠心病患者應用體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術省去心臟停搏液灌注時間及心臟復溫和復跳后行體外循環的時間，整體體外循環時間更短，總手術時間更短，能更好緩解心肌缺血，對心肌損傷更輕微[11]。同時，有研究表明，體外循環下進行冠狀動脈旁路移植術較非體外循環血管通暢率更高，術后腦血管并發癥更少，而非體外循環實現血管完全再通的難度較大，因此，通過體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術治療重癥冠心病有其獨特優勢[12]。

綜上所述，體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術有利于提高重癥冠心病患者的左心室射血分數，患者心肌酶指標更好，患者的心功能恢復更佳，值得臨床上進一步探討。