參附注射液治療急性冠脈綜合征并心源性休克的效果觀察

林 冰，蔣麗芳，郭應軍

(中山市中醫院,廣東 中山 528400)

心源性休克(cardiogenic shock，CS)指心臟功能極度減退，泵血功能衰竭，排血量降低引起血壓下降和臟器供血不足，引起全身循環衰竭的一組臨床綜合征[1]。冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是CS最主要的原因，約占80%[2]。CS是ACS最常見的并發癥，其中ST段提高和非ST段抬高急性心肌梗并發CS發生率分別為5%～10%和2.5%～5%[3]。CS不僅延長ACS患者的住院時間和費用，而且是ACS患者死亡的首要原因，嚴重影響患者的預后。雖然隨著血管活性藥物的更新和機械循環支持的應用，但ACS并發CS患者的病死率仍高達40%～50%[4]。CS屬于中醫學“厥證”范疇，其病因病機總屬于陽氣暴脫[5]。隨著現代中藥制劑工業的發展，中藥注射液在急危重癥中的應用越來越廣泛，具有良好的療效。參附注射液具有益氣溫陽、回陽固脫等功效，主要用于陽氣暴脫的厥脫證。廣州中醫藥大學附屬中山市中醫院重癥醫學科將參附注射液應用于ACS并發CS患者療效明顯。現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2019年3月本院重癥醫學科收治的急性冠脈綜合征并發心源性休克患者72例，隨機分為對照組和治療組。對照組36例，男21例，女15例；年齡60～80歲，平均(65.85±11.36)歲；病程1～24 h，平均(6.43±0.38)h；APAECHE Ⅱ評分18～26分，平均(22.36±5.24)分。治療組36例，男19例，女17例；年齡59～78歲，平均(67.25±13.28)歲；病程0.5～22.0 h，平均(6.79±0.32)h；APAECHE Ⅱ評分17～27分，平均(23.16±4.37)分。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準 :①同時符合ACS和CS的診斷標準。②符合陽氣虛衰證的辯證標準。③年齡50～80歲。④發病24 h內。排除標準:①年齡<50歲或>80歲。②合并室間隔破裂、乳頭肌斷裂、二尖瓣重度反流等機械并發癥者。③心肺復蘇術后者。④感染性休克、神經源性休克、過敏性休克、失血性休克等其他原因引起的休克者。⑤合并嚴重肝、腎、造血功能不全以及腦血管疾病者。⑥對參附注射液過敏者。

1.2 診斷標準

①ACS的西醫診斷標準：ST段抬高型急性心肌梗死診斷參照《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷和治療指南》[6]中的診斷標準；非ST段抬高型急性心肌梗死診斷標準參考2014 ACC/AHA《非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者管理指南》[7]；CS診斷標準參照《心源性休克診斷和治療中國專家共識》[8]。②陽氣虛衰證的診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]：胸痛，甚至胸痛徹背，呼吸氣促或氣息微弱，神志淡漠或煩躁不安，畏寒，四肢厥冷，面色蒼白，舌淡白，脈沉細或脈沉微欲絕。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者遵照指南給予抗心肌梗死和抗休克常規治療：①一般治療：給予絕對臥床，吸氧，心電、血壓、血氧飽和度監測等處理。②針對急性冠脈綜合征病因，盡快給予溶栓、經皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術等血運重建治療，并給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片、低分子肝素、阿托伐他汀鈣片等抗血小板、抗凝、調脂穩斑等治療。③給予嗎啡鎮靜鎮痛，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，擴容，營養心肌，抗心律失常等治療。④使用血管活血藥物：使用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，維持血壓在90/60 mmHg以上。⑤主動脈內球囊反搏(IABP)：對藥物治療后血流動力學不穩定患者給予IABP術，選擇合適的球囊反搏導管，經股動脈植入置于左鎖骨下動脈開口下方2～3 cm的降主動脈，采用X光片確認球囊位置，根據病情調整反搏比例。若患者血流動力學逐漸穩定，逐步停用IABP。

1.3.2 治療組 治療組在對照組抗心肌梗死和抗休克常規治療的基礎上加用參附注射液靜脈滴注：參附注射液80 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml(若患者血糖高改為0.9%氯化鈉注射液250 ml)靜脈滴注， 1次/d。連續使用7 d。

1.4 評價指標

(1)療效判定標準：參照《中醫厥脫證診斷療效評定標準及治療護理常規》[10]：①痊愈：血壓回升，厥脫癥狀改善；②顯效：用藥3 h血壓回升，12 h厥脫癥狀改善，24 h血壓穩定；③有效：用藥3 h血壓回升，24 h厥脫癥狀改善，48 h血壓穩定；④無效：用藥后血壓和厥脫癥狀無改善或加重或死亡。(2)中醫證候積分(TCM)[9]：胸痛、胸痛徹背、呼吸氣促或氣息微弱、神志淡漠或煩躁不安等主癥和畏寒、四肢厥冷、面色蒼白等次癥按照無、輕、中、重評為0，2，4，6分和0，1，2，3分。(3)實驗室指標：治療前、治療后3 d，7 d的心臟指數(CI)、左心室射血分數(LVEF)、每搏輸出量(SV)、中心靜脈壓(CVP)、全心舒張末容積指數(GEDI)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，血清心肌損傷標志物[肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、腦鈉肽(BNP)]。(4)住院期間病死率和IABP使用率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，治療組總有效率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n,%)

與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組中醫證候積分比較

治療后3 d和7 d，兩組中醫證候積分均較治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組中醫證候積分比較

與同時間點對照組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05；與治療后3 d比較，△P<0.05

2.3 兩組CI、LVEF、SV、GEDI比較

治療后3 d和7 d，兩組CI、LVEF、SV均較治療前升高(P<0.05)，治療后3 d兩組CI、LVEF、SV水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后7 d治療組CI、LVEF、SV均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；治療后7 d兩組GEDI均較治療前升高(P<0.05)，但是治療組和對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組CI、LVEF、SV、GEDI比較

(續表3)

與同時間點對照組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05；與治療后3 d比較，△P<0.05

2.4 兩組CVP、MAP、HR比較

治療后3 d，兩組CVP、MAP均較治療前升高(P<0.05)，HR均較治療前降低(P<0.05)，且兩組差異無統計學意義(P>0.05)。治療后7 d，兩組CVP、MAP均較治療前升高(P<0.05)，HR均較治療前降低(P<0.05)，但兩組CVP差異無統計學意義(P>0.05)，治療組MAP高于對照組，HR低于對照組。詳見表4。

表4 兩組CVP、MAP、HR的比較

(續表4)

與同時間點對照組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05；與治療后3 d比較，△P<0.05

2.5 兩組cTnI、CK-MB、MYO、BNP比較

治療后3 d和7 d ，兩組cTnI、CK-MB、MYO、BNP均較治療前降低(P<0.05)，且各時間點治療組cTnI、CK-MB、MYO、BNP均低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組cTnI、CK-MB、MYO、BNP的比較

(續表5)

與同時間點對照組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05；與治療后3 d比較，△P<0.05

2.6 兩組住院期間病死率和IABP率的比較

住院期間，對照組死亡8例，病死率22.22%，給予IABP11例，IABP率為30.56%；治療組死亡6例，病死率16.67%，給予IABP13例，IABP率為36.11%。兩組病死率和IABP率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

心源性休克可以引起全身多臟器發生缺血、缺氧、代謝障礙和重要臟器損害，是急性冠脈綜合征最常見的并發癥和最主要的死亡原因。PCI未普及之前，ACS合并CS病死率高達76%，隨著血運重建術和心肺輔助技術的發展，ACS合并CS病死率雖然較前下降，但仍高達40%[10]。ACS患者發生CS最主要的原因是泵功能衰竭，這也是患者死亡的最主要原因。因此，降低ACS合并CS患者的病死率，提高生存率是目前急危重癥醫學關注的重點。ACS合并CS患者左心功能障礙，冠狀動脈灌注減少，引起肺瘀血和缺氧。心輸出量降低，引起腦、肝、腎灌注不足，發生代謝障礙，同時激活交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統、免疫系統和促發炎癥反應，加重微循環障礙和細胞缺氧，形成惡性循環，最終導致患者死亡。因此，改善左心功能和心輸出量，提高臟器灌注水平是治療CS的關鍵。現代醫學治療ACS合并CS主要以擴容、血運重建、溶栓、抗凝、IABP、體外膜肺氧合等治療為主，但是仍存在較高的病死率。血流動力學參數中，CVP和GEDI是從壓力和容積反映心臟前負荷的重要指標[11]。SV反映心臟的射血能力，受心臟收縮力、靜脈回心血量、動脈壓等影響。CI反映患者的心臟收縮力、前負荷、后負荷、心率。LVEF是反映心臟收縮能力最重要的指標。cTnI、CK-MB、MYO是ACS患者心肌損傷的重要標志物，當發生ACS時cTnI、CK-MB、MYO在短時間內急驟升高并達到頂峰，隨之下降，其水平越高[12]，反映心肌損傷和梗死范圍越嚴重，其水平越低，提示心肌損傷較輕和治療效果越好。BNP主要在心室合成，當發生CS時，左心室負荷過重，左心心肌擴張，心肌細胞大量分泌BNP，因此，BNP反映心室功能改變更敏感，更具特異性[13]。

ACS屬于中醫學“真心痛”范疇，表現為胸痛、面色蒼白等癥狀。《靈樞·厥病》曰：“手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”若真心痛出現心腎陽虛，陽虛不能制水，水邪泛濫，凌心射肺，可出現喘促、水腫、心悸，重癥者陽氣暴脫，亡陰亡陽發生厥脫，甚至陰陽離決。ACS發生CS主要是陰陽兩虛引起陰陽不順接，進一步發展可以陰陽俱損，終至陰陽離決[14]。故治療ACS合并CS主要以益氣溫陽，回陽固脫為法則。參附注射液主要由紅參和附子的提取物組成，方中紅參大補元氣，附子溫腎壯陽，二藥合用，共奏益氣溫陽，回陽固脫之功效。《刪補名醫方論》云參附配伍乃“補頃刻生陽于命門之內，方之最神捷者也”。本研究將急性冠脈綜合征并發心源性休克患者隨機分為對照組和治療組，兩組均遵照指南給予抗心肌梗死和抗休克常規治療，必要時給予主動脈內球囊反搏(IABP)，治療組加用參附注射液靜滴治療，結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)；治療后3 d和7 d，兩組中醫證候積分、cTnI、CK-MB、MYO均較治療前降低(P<0.05)，且各時間點治療組均低于對照組(P<0.05)。因為參附注射液具有溫陽益氣，回陽固脫作用，故治療組面色蒼白、氣促等中醫證候改善更為明顯。參附注射液中的人參皂苷具有清除氧自由基，抑制脂質過氧化，改善線粒體超微結構，抑制炎癥反應而減輕心肌缺血-再灌注損傷，并且擴張冠狀動脈，增加冠脈血流，抑制血栓素A2和抑制血小板聚集，阻止冠脈進一步堵塞，降低心肌耗氧量，從而改善心肌缺血，故治療后cTnI、CK-MB、MYO明顯降低。本研究結果還提示參附注射可以提高CI、LVEF、SV、CVP、MAP水平，降低HR、BNP水平。因參附注射液中烏頭堿可以激活心肌細胞上β受體，增加心臟搏動幅度，增加心肌收縮力，增加心輸出量，升高血壓。人參皂苷可以強心，擴張周圍動脈，減輕心臟前后負荷，改善心肌代謝，減輕心臟耗氧。因此，治療后治療組CI、LVEF、SV、CVP、MAP等心臟收縮功能明顯升高，BNP明顯降低。人參皂苷有降低異位節律點，改善心室間及房室間傳導性能的作用，故治療后HR明顯降低。

綜上所述，參附注射液治療急性冠脈綜合征并心源性休克可以改善血流動力學狀態和心肌損傷標志物，其治療效果隨治療時間延長而增加。