超聲引導下CFNB與CACB應用于全膝關節置換術后的效果比較

王建成，張 芳，陳 輝，林鳳瓊，徐志明

(東莞市第八人民醫院，廣東 東莞 523320)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是治療骨性關節炎最有效的方法[1]，由于術中操作復雜，術后患者多疼痛嚴重[2]，對患者的功能恢復造成影響，因此，術后有效的鎮痛是疾病預后的關鍵[3]。連續股神經阻滯(CFNB)可用于全膝關節置換術后鎮痛，鎮痛效果好，但膝關節活動度和股四頭肌肌力恢復較慢[4]。連續收肌管阻滯(CACB)在理論上鎮痛效果與CFNB相當，且CACB能夠降低對股神經最主要的運動神經分支的阻滯影響，從而促進股四頭肌肌力的恢復，同時能有效促進膝關節活動度的恢復。筆者比較了超聲引導下CFNB和CACB運用于全膝關節置換術后患者的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年8月在我院骨科行全膝關節置換術的患者100例，將其隨機分為對照組和觀察組，每組各50例。本次研究經過醫院倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①年齡為50～80歲。②美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級。③自愿參加本次研究者。排除標準：①有膝關節畸形者。②長期服用阿片類鎮痛藥物者(時間>3個月)。③擬行手術側有外科手術史者。④有其他外周神經病變者。對照組男26例，女24例；平均年齡(68.34±5.67)歲。觀察組男23例，女27例；平均年齡(69.12±5.31)歲。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

入手術室后，兩組患者均行生命體征監測和至少建立2條外周靜脈通路等常規術前準備。麻醉開始順序靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，待患者入睡后去氮給氧，置入合適喉罩，術中吸入1%～3%七氟烷維持全身麻醉，手術由同一組外科醫師操作，手術完成后順利拔除喉罩。對照組行超聲引導下CFNB：超聲探頭置于腹股溝韌帶和腹股溝褶之間，找到股動脈外側的股神經，聯合使用神經刺激器，采取平面內方式進針，當刺激電流在0.3～0.5 mA引出股四頭肌良好運動時置入連續導管，固定導管，回抽無血后給予0.2%羅哌卡因15 ml作為負荷量。觀察組行超聲引導下CACB：超聲探頭置于大腿內側中段(髕骨上極至腹股溝韌帶連線中點)，識別縫匠肌、股動脈及收肌管，采取平面內技術將穿刺針尖引導至收肌管內縫匠肌下股動脈旁，置入連續導管后固定導管，回抽無血后注射0.2%羅哌卡因15 ml作為負荷量。兩組給予負荷量后連續導管均外接裝有0.2%羅哌卡因的電子鎮痛泵作術后鎮痛，維持劑量為4 ml/h，沖擊劑量為15 ml，鎖定時間為30 min。神經阻滯置連續導管均由同一位有資質的麻醉醫師完成。

1.3 觀察指標與評價標準

①比較兩組患者術后不同時間點的膝關節活動度情況。②比較兩組患者術后股四頭肌肌力評分情況：0分為完全癱瘓；1分為能收縮，但不能產生動作；2分為不能抗重力；3分為可以抵抗重力，但不能抵抗阻力；4分為可抗阻力，但較正常差；5分為肌力正常。③比較兩組患者術后靜息及運動VAS評分情況，總分為10分，VAS評分≤4分為鎮痛有效，分數越高表示患者疼痛程度越嚴重。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組術后膝關節活動度比較

兩組患者的膝關節活動度隨著術后時間的增加而升高(P<0.05)。且觀察組術后第1，3，7天膝關節活動度比對照組高(P<0.05)。術后第14天兩組膝關節活動度差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組術后膝關節活動度比較(度，

2.2 兩組術后股四頭肌肌力評分比較

隨著時間的延長，兩組患者的股四頭肌肌力均逐漸升高(P<0.05)。觀察組術后2 h，6 h，12 h，24 h的股四頭肌肌力均高于對照組(P<0.05)。術后48 h兩組股四頭肌肌力評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后股四頭肌肌力評分比較(分，

2.3 兩組術后靜息、運動的VAS評分比較

隨著時間的延長，兩組術后不同時間點的靜息、運動VAS評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)。VAS評分先升高后降低。但兩組間在相同時間點里VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后靜息、運動的VAS評分比較(n=50，分，

(續表3)

與觀察組同時間點靜息、運動VAS評分比較，△P>0.05；兩組內術后不同時間點的靜息、運動VAS評分比較，*P<0.05

3 討論

全膝關節置換術是臨床外科治療膝關節骨性關節炎的主要方法，其手術創傷大，患者疼痛劇烈，主要是由于股四頭肌痙攣致肌肉缺血，炎癥介質釋放所致。若僅使用阿片類藥物對患者進行術后鎮痛，效果往往不佳，且量大易致成癮，易發生嚴重的神經精神癥狀和消化道反應。CFNB雖然能緩解術后早期的肌肉痙攣，而且可以通過對血管的擴張作用減輕患者術后的炎癥反應，但CFNB會影響股四頭肌肌力的恢復，甚至導致其肌力下降[5]，影響早期膝關節功能恢復，因此，尋求更為合適的鎮痛方法成為膝關節置換術后早期功能恢復的關鍵。

近年來，CACB在膝關節置換術后的應用越來越受到重視。本研究采用術后評估患者疼痛最常用的視覺模擬評分法，針對全膝關節置換術后的患者分別進行靜息時VAS評分和運動時VAS評分，尤其是運動時。本研究結果顯示，兩組患者術后在相同時間點的靜息、運動VAS評分差異無統計學意義，說明CFNB和CACB術后鎮痛效果相當，均能提供滿意的鎮痛效果。膝關節活動度及股四頭肌肌力是反映患者術后膝關節功能恢復情況的常用指標，本研究采取喉罩下全身麻醉，以七氟烷維持，避免使用肌松藥，排除了術后肌松藥殘余對肌力的影響，而七氟烷較低的血/氣分配系數使其蘇醒迅速，對術后評估結果無明顯影響。本研究中觀察組術后關節活動度和股四頭肌肌力恢復更快，說明CACB對全膝關節置換術后患者的膝關節活動恢復效果更好。原因在于股四頭肌是由股直肌、股內側肌、股外側肌和股中間肌組成[6]，主要功能是使大腿屈曲和小腿伸直，是影響下肢活動的重要因素，而作為支配股四頭肌的股神經，是混合型神經，支配運動和感覺功能，連續股神經阻滯后會降低患者術后的股四頭肌肌力，影響患者術后的功能鍛煉，從而影響膝關節活動度和早期肌力的恢復。與CFNB相比，CACB主要阻滯的是收肌管內的隱神經，隱神經是股神經發出的最長純感覺分支，主要司髕骨下方前側皮膚和膝關節囊的前下側感覺，故可保留股四頭肌肌力。正是由于超聲引導下CACB和CFNB的解剖基礎不同，使得術后觀察組患者膝關節活動度和股四頭肌肌力恢復均明顯優于對照組。

綜上所述，對全膝關節置換術后患者分別運用連續股神經阻滯(CFNB)和連續收肌管阻滯(CACB)后，兩者鎮痛效果相當，但CACB對膝關節活動度和股四頭肌肌力恢復效果更好，更利于患者早期活動，值得在臨床上應用。