低劑量與足量rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死并房顫患者的療效及安全性比較

陳熾邦,魏偉民,張世軍,余 亮

(廣州市增城區人民醫院,廣東 廣州 511300)

心房顫動是急性腦梗死病因中較為獨特的一種亞型，由于血液在心房內滯留，其極易產生血栓，急性腦梗死伴房顫者往往起病急驟、預后差。目前臨床上主要使用 rt-PA靜脈溶栓治療，其可有效溶解血栓，促進機體梗死血管的再通，從而恢復患者腦部的血流灌注量，改善患者預后，且在發病4.5 h內運用rt-PA靜脈溶栓治療效果更佳[1]。但對于治療時的使用劑量尚存爭議[2]，故筆者比較了低劑量和足量rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死合并房顫患者的效果及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年2月于我院治療的急性腦梗死合并房顫患者62例，研究經過所有患者及其家屬簽署知情同意書。納入標準：①年齡為45～80歲者。②發病時間小于4.5 h者。③心電圖檢查后示房顫者。④CT檢查未見腦出血者。排除標準：①既往發生腦出血或CT示有出血傾向者。②凝血功能嚴重障礙者。③近期使用抗凝藥物者。

按擲硬幣法將62例患者分為對照組和觀察組，每組各31例。其中對照組男17例，女14例；平均年齡(58.63±6.41)歲；平均體重(63.48±10.31)kg；吸煙12例，飲酒22例；高血壓24例，糖尿病17例。觀察組男18例，女13例；平均年齡(59.17±5.48)歲；平均體重(62.76±10.05)kg；吸煙14例，飲酒20例；高血壓23例，糖尿病16例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

兩組患者均使用rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co, KG，注冊證號S20110052，20 mg/支)靜脈溶栓治療。對照組予0.9 mg/kg足量治療，觀察組予0.6 mg/kg低劑量治療。均先將占總劑量的10%靜脈注射，剩余劑量在1 h內靜脈滴注，密切觀察患者生命體征，并在治療后行腦部CT復查。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察比較兩組患者臨床療效、凝血指標及不良反應的情況。使用神經功能缺損評分量表(NIHSS)對兩組患者的神經功能進行評估，分數為0～42分，分數越高表示患者神經功能的缺損越嚴重，根據NIHSS評分減少情況劃分臨床療效，無效：患者評分減少<45%；有效：患者NIHSS評分減少46%～90%；顯效：患者NIHSS評分減少91%～100%。凝血指標包括纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血酶時間(APTT)。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組凝血指標比較

溶栓后觀察組FIB高于對照組，PT短于對照組(P<0.05)；兩組APTT比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組溶栓前后凝血指標比較

2.3 兩組不良反應比較

兩組腦出血比較差異無統計學意義(P>0.05)，皮膚黏膜出血比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組不良反應比較(n，%)

3 討論

急性腦梗死伴房顫在臨床上較為常見，患者由于血管內皮受到長期損傷、血流瘀滯、血流湍急等原因極易發生血栓，且多數發病急，病死率高。rt-PA靜脈溶栓治療可減少患者腦組織的損害，從而減少患者神經功能的缺損，緩解疾病的進展，但對于治療效果及不良反應是否與治療劑量有關還存有爭議，故筆者研究了足量與低劑量rt-PA靜脈溶栓治療的效果和安全性。

rt-PA為第二代溶栓藥物的一種，其主要的活性成分為一種糖蛋白，rt-PA靜脈溶栓治療時可與機體血栓表面的纖維蛋白相結合，直接將纖溶酶原激活轉變為纖溶酶，從而使機體血栓中的纖維蛋白網架遭到破壞，進而發揮溶栓作用[3]。本研究顯示，觀察組與對照組的臨床療效比較差異無統計學意義。說明足量與低劑量rt-PA靜脈溶栓治療對患者神經功能的改善效果差異不大。分析原因為患者神經功能的缺損主要與半暗帶缺血有關，大多數半暗帶缺血后只能存活幾小時，故通過溶栓治療改善神經功能缺損的關鍵在于溶栓時間，而非劑量。

FIB為纖維蛋白原，其可促進血小板聚集，是凝血過程中重要的物質；PT為凝血酶原時間，為血漿凝固所需要的時間，是臨床上抗凝治療的重要指標；APTT為活化部分凝血活酶時間，其可反映內源性凝血功能的狀態。本研究顯示，溶栓治療后，觀察組患者的FIB高于對照組，PT短于對照組，APTT與對照組比較差異無統計學意義。說明與足量rt-PA靜脈溶栓治療相比，低劑量治療在保證溶栓效果的同時能在一定程度上保護血小板功能，縮短機體凝血所用時間。分析原因為低劑量治療時機體血藥濃度低，使纖溶酶原的活化受到一定抑制，從而緩解了纖溶酶對FIB的過量水解，減少了溶栓治療對機體血小板功能的損害。

此外，由于rt-PA靜脈溶栓治療使纖維蛋白發生降解，致機體可能在短期內發生纖溶亢進而出血。本研究顯示，溶栓治療后觀察組腦出血及皮膚黏膜出血的發生次數少于對照組。說明低劑量rt-PA靜脈溶栓治療能降低患者的出血風險，這與吳瑞杰等[4]的研究結果相似，分析原因低劑量的rt-PA靜脈溶栓治療時，進入機體循環的rt-PA濃度相對減少，降低了其對血管的損害。同時低劑量rt-PA可相對控制其對機體凝血和纖溶系統的影響，從而減輕對機體血-腦屏障的損傷，進而減少出血的發生[5]。

綜上所述，低劑量rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死伴房顫患者不僅臨床效果好，且能降低患者的出血風險，不良反應少，值得臨床應用。