腦卒中后失語癥患者可流暢唱歌1例報告

周文萍， 孟憲忠， 陳文華， 余 波， 李貞晶

失語癥是卒中后常見的并發癥，是由腦部器質性損傷導致大腦語言區域及相關區域(語言中樞)受損，而造成原語言功能受損或者喪失、缺失的一種語言障礙綜合征[1]。隨著醫學技術的發展、腦卒中治療水平的提高以及患者壽命的延長，中樞神經系統損傷導致的成人語言障礙呈逐年上升趨勢。據報道，在歐美國家，每10萬人中就有43～60人出現卒中后失語癥，而且隨著老年人數的增加，失語癥的發病率也越來越高[2]。而我國每年因腦卒中而新增失語癥患者至少約21萬[3]。失語癥引起的言語及溝通障礙嚴重影響了患者的生活質量，阻礙卒中患者的康復。本研究發現1例腦卒中后經皮質運動性失語的患者可流暢唱歌，特報道如下。

1 病歷資料

患者，男，48歲，漢族 ，小學肄業，右利手。于2019年4月10日因“突發右側肢體乏力伴言語不利4 h”至急診就診。當時測血壓200/120 mmHg，頭部CT提示左側基底節區出血(見圖1A)。排除手術禁忌后行開顱血腫清除+去骨瓣減壓+ICP置入術，病情平穩后出院。遺留右側肢體乏力及言語不利。2019年5月為求康復治療收入康復科病房，入院查體：神清，對答不切題，言語不利，主動表達差，理解可，命名差，復述可，洼田飲水試驗Ⅰ級。定時、定向、定人差，計算能力明顯減退。雙側瞳孔等大等圓，直徑約0.25 cm，直接、間接對光反射存在。右側鼻唇溝較左側稍淺，伸舌稍偏右，口角無明顯歪斜。氣管居中，無項強。四肢肌張力正常，右上肢肌力0級，右下肢肌力3+級，左側肢體肌力5級。右側肢體深、淺感覺檢查因言語障礙不能配合。右側指鼻試驗、跟膝脛試驗不能完成。雙側病理征(-)。Brunnstrom分期：右上肢Ⅰ期，右手Ⅰ期，右下肢Ⅲ期。Barthel指數10分，極嚴重功能缺陷。經西方失語癥評定量表-WAB初次評定，結果顯示：自發語3/20，聽理解187/200，復述81/100，命名22/100，閱讀7/100，書寫22/100，運用41/60。AQ=45.3。復查頭部CT提示左側基底節區術后改變(見圖1B)。診斷：腦內出血恢復期，右側肢體運動功能障礙、經皮質運動性失語；高血壓3級，極高危。患者主動表達及命名功能較差，理解及復述可，小學未畢業，大部分字都不認識，但當家屬打開手機播放患者喜歡的80年代流行歌曲時，患者卻能在不認字的情況下不僅能流暢地哼出曲調，甚至還能清晰地唱出歌詞。

圖1A:發病當天頭部CT提示左側基底節區出血(2019年4月10日);圖1B:復查頭部CT提示左側基底節區術后改變(2019年6月18日)

2 討 論

失語癥是腦卒中后影響左側大腦中動脈的常見并發癥，嚴重影響患者的日常生活及交流溝通能力[2]。失語癥的類型大致可分為流暢性和非流暢性失語，流暢性失語會降低對語言的理解能力，而非流暢性失語則會降低語言的表達能力[4]。經皮質運動性失語表現為非流暢性，自發言語少，對刺激往往會作出相應簡單的反應，命名能力有個體差異，復述較好。在理解方面，對口語和文字語言理解均較好，部分患者書寫有障礙[5]。本例患者腦出血部位主要累及左側基底節的殼核、內囊、外囊及最外囊，手術過程中切除了部分顳葉組織，故而患者出現右側肢體偏癱及優勢半球受損所致的失語。患者主動表達及命名較差，唱歌時卻能流暢地發音，且音量、音色及歌曲的旋律都能夠很好的把控，我們不禁要思考這是否與未受損傷的右側大腦半球有關呢。事實上，許多神經心理學和神經影像學研究都支持右側大腦半球可能在音樂處理中起主導作用的觀點。右側大腦半球病變的患者在音樂感知和想象方面容易受損。相反，失語癥患者的左半球病變往往表現出非常良好的音樂和聲樂能力[6]。對人體大腦的神經影像學研究也普遍支持右側大腦半球在音樂中起主導作用[2]。Jeffries[7]等人的研究直觀的比較了受試者在說話和唱歌時的大腦活動模式，發現唱歌時右側大腦半球較為活躍，而說話時左側大腦半球相關區域更活躍。在唱歌詞時，口咽部的肌肉運動可能更直接地受到右側大腦半球區域(包括羅蘭和島葉皮質)的控制。歌曲中詞語的產生與右側大腦半球區域的激活有關，而這些區域并不是與左側大腦半球對應的鏡像語言區。例如，說話與左背外側區激活有關，而唱歌則與右前顳葉、前額葉和邊緣皮質激活有關。因此，右半球內功能不同的網絡可能是產生旋律歌詞的基礎。右前顳上溝和小腦蚓部等區域可能參與唱歌的自我監控和反饋導向調節。因此唱歌這一活動可能涉及右側大腦半球的多個神經網絡。這種模式或許可以解釋失語癥患者為何在唱歌時語言流暢。