重復(fù)高頻顱磁刺激對(duì)外傷性腦出血患者上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知水平的影響

姜立先， 方 偉， 陳 威， 王 駿， 施 勁

外傷性腦出血屬于損傷性疾病，由于頭部遭受外力作用引起的顱內(nèi)出血，其特點(diǎn)有：高發(fā)病率和高致殘率[1,2]，同時(shí)顱腦外傷性腦出血在一定程度上會(huì)造成患者軀體功能出現(xiàn)一定障礙，進(jìn)而導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)型以及姿勢(shì)性出現(xiàn)異常，腦出血后患者的神經(jīng)康復(fù)一直是本科研究的重點(diǎn)之一[3～5]。其中精細(xì)動(dòng)作障礙在一定程度上會(huì)造成患者手部抓握動(dòng)作出現(xiàn)障礙，進(jìn)而阻礙患者協(xié)調(diào)能力，并對(duì)患者認(rèn)知功能造成影響[6～8]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激術(shù)在臨床上主要作為一種新型神經(jīng)電生理技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，是通過對(duì)患者采用不同頻率的刺激對(duì)患者患側(cè)半球的興奮性提高以及對(duì)患者健側(cè)半球的興奮性降低，進(jìn)而達(dá)到治療與恢復(fù)患者兩側(cè)半球平衡的目的[9]，既往研究提示低頻顱磁刺激在一定程度上能夠抑制患者大腦半球的興奮性，而高頻的顱磁刺激能夠在一定程度上提高患者大腦半球的興奮性[10]，既往研究中提示單對(duì)患者單半球?qū)嵤╋B磁刺激是安全有效的[11]。故本次研究選取于我院神經(jīng)外科就診的94例外傷性腦出血患者的臨床資料進(jìn)行前瞻性研究分析，目的在于研究分析重復(fù)高頻顱磁對(duì)外傷性出血患者上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能以及認(rèn)知水平的影響。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月-2019年6月于我院神經(jīng)外科就診的94例外傷性腦出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者診斷符合《神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》[12]中對(duì)外傷性腦出血的診斷指南；(2)患者年齡在22歲～65歲之間；(3)所有患者均為首發(fā)出血；(4)均經(jīng)過影像學(xué)確診；(5)患者腦出血量>30 ml；(6)所有患者均存在不同程度上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在自發(fā)性腦出血、動(dòng)靜脈畸形以及破裂出血性疾病；(2)患者存在精神疾病、心理障礙、認(rèn)知功能障礙等；(3)患者存在上肢骨折、關(guān)節(jié)液等影響上肢運(yùn)動(dòng)功能；(4)患者合并心、肝、腎等嚴(yán)重器官功能不全；(5)患者合并惡性造血系統(tǒng)疾病；(6)患者為妊娠與哺乳期婦女。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行分組，其中采用患側(cè)低頻顱磁刺激術(shù)的44例患者作為對(duì)照組，其中男性患者22例，女性患者22例，平均年齡(32.97±4.15)歲，在患側(cè)高頻顱磁刺激術(shù)的50例患者作為觀察組，其中男性患者25例，女性患者25例，平均年齡(32.88±4.14)歲，比較兩組患者平均年齡、平均病程差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬知情并簽署知情同意書，本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意(見表1)。

1.2 方法 兩組外傷性腦出血患者均采用常規(guī)基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練作為基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練包括對(duì)外傷性腦出血患者進(jìn)行神經(jīng)促通訓(xùn)練、按摩、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等，主管醫(yī)師需根據(jù)患者具體病情給予藥物進(jìn)行輔助治療。經(jīng)顱磁刺激采用MagproR30磁刺激儀，給予患者圓形線圈刺激，均采用端坐位，刺激線圈與患者露骨表面維持切線狀態(tài)，以保證磁場(chǎng)穿過外傷性腦出血患者顱骨，避免出現(xiàn)刺激擴(kuò)散現(xiàn)象，康復(fù)師根據(jù)情況逐漸調(diào)整線圈位置，進(jìn)而產(chǎn)生最大運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的波幅，固定其線圈確保垂直指向外傷性腦出血患者枕側(cè)。對(duì)照組外傷性腦出血患者在刺激部位健側(cè)放置其線圈，刺激患者初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，頻率為1 Hz，運(yùn)動(dòng)闕值為80%，時(shí)間為10 s，間歇2 s后重復(fù)100次，10 組/d。觀察組患者在刺激部位患側(cè)水平放置其線圈，刺激患者初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，頻率為10 Hz，時(shí)間為1.5 s，間歇2 s后重復(fù)100 次，10 組/d。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于患者治療前、治療2 w后以及治療4 w后采用上肢部分運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer評(píng)估量表(Fugl-Meyer Assessment Scale for Motor Function,FMA)對(duì)外傷性腦出血患者上肢部分運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，總分為66分，得分越高說明外傷性腦出血患者上肢功能越佳；采用改良Barthel量表(Modified Barthel Index,MBI)對(duì)外傷性腦出血患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，得分越低說明外傷性腦出血患者獨(dú)立能力越差；采用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(Motor Function Assessment Scale,MAS)通過對(duì)外傷性腦出血患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分，總分12分，得分越低說明外傷性腦出血患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越差；采用精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表中抓握能力指數(shù)(grasping subtest，Gr)對(duì)患者手指抓握精細(xì)動(dòng)作進(jìn)行評(píng)分，得分越低說明患者上肢精細(xì)動(dòng)作越差。均使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表(NIH Stroke Scale,NIHSS,NIHSS評(píng)分)評(píng)估外傷性腦出血患者認(rèn)知功能情況，根據(jù)歐洲協(xié)作性急性卒中研究Ⅲ試驗(yàn)設(shè)定臨床觀察標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：NIHSS評(píng)分減少≥8分或NIHSS評(píng)分為0或1分；有效：NIHSS評(píng)分減少4～8分；臨床結(jié)局良好：NIHSS減少1～4分；臨床結(jié)局不良：NIHSS評(píng)分未變化。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組外傷性腦出血患者認(rèn)知功能治療療效 觀察組外傷性腦出血患者認(rèn)知功能治療療效明顯高于對(duì)照組外傷性腦出血患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.2 比較兩組外傷性腦出血患者不同時(shí)間點(diǎn)FMA評(píng)分 比較兩組外傷性腦出血患者治療前FMA評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組外傷性腦出血患者治療2 w后以及治療4 w后FMA評(píng)分明顯高于對(duì)照組外傷性腦出血患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 比較兩組外傷性腦出血患者不同時(shí)間點(diǎn)MBI評(píng)分 比較兩組外傷性腦出血患者治療前MBI評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組外傷性腦出血患者治療2 w后以及治療4 w后MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組外傷性腦出血患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

2.4 比較兩組外傷性腦出血患者不同時(shí)間點(diǎn)MAS評(píng)分(見表4)。

2.5 比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Gr指數(shù) 比較兩組外傷性腦出血患者治療前Gr指數(shù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組外傷性腦出血患者治療2 w后以及治療4 w后Gr指數(shù)明顯高于對(duì)照組外傷性腦出血患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

2.6 比較兩組外傷性腦出血患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分(見表6)。

表1 比較兩組患者一般資料

表2 比較兩組外傷性腦出血患者認(rèn)知功能治療療效[例(%)]

表3 比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MBI評(píng)分

表4 比較兩組外傷性腦出血患者不同時(shí)間點(diǎn)MAS評(píng)分

表5 比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Gr指數(shù)

表6 比較兩組外傷性腦出血患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分

3 討 論

顱腦損傷在一定程度上會(huì)導(dǎo)致血腦屏障結(jié)構(gòu)以及功能受到損傷后引起患者腦出血、腦出血以及缺氧等一系列病理生理改變逐漸在臨床上得到證實(shí)以及肯定[13,14]。腦出血具有發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差等特點(diǎn)，大部分腦出血患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，腦出血在一定程度上會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，既往研究提示采取有效的康復(fù)治療訓(xùn)練在一定程度上能夠改善患者的認(rèn)知障礙[15～18]。生物機(jī)體的大腦兩側(cè)半球間在相互聯(lián)絡(luò)過程中存在一種平衡狀態(tài)，該平衡狀態(tài)包括興奮平衡以及抑制平衡，其中抑制平衡是將外傷性腦出血患者一側(cè)半球的M1區(qū)與另外一側(cè)半球M1區(qū)存在抑制作用，是需要考慮與一側(cè)的興奮性神經(jīng)與對(duì)策抑制性神經(jīng)元形成突觸存在一定相關(guān)性[19,20]。大腦兩側(cè)半球皮質(zhì)失衡狀態(tài)在臨床上是導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)一定程度障礙的主要原因之一，同時(shí)也影響外傷腦出血患者術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)，故采取糾正半球失衡狀態(tài)能夠作為康復(fù)外傷性腦出血患者的一種重要方向。

既往研究提示低頻顱磁刺激術(shù)能夠在一定程度上抑制外傷性腦出血患者大腦半球的興奮性，而高頻顱磁刺激術(shù)能夠提高外傷性腦出血患者大腦半球的興奮性，故在臨床上對(duì)外傷性腦出血患者進(jìn)行健側(cè)半球采用低頻顱磁刺激術(shù)以及對(duì)外傷性腦出血患側(cè)半球采用高頻顱磁刺激術(shù)是安全有效的。臨床上大多研究認(rèn)為高頻顱磁刺激外傷性腦出血患者梗死區(qū)域的皮質(zhì)興奮性治療效果比低頻顱磁刺激檢測(cè)皮質(zhì)興奮性更加佳，但仍有部分研究認(rèn)為低頻顱磁刺激健側(cè)半球?qū)χ委熗鈧阅X出血患者更具有安全性，且患者耐受性更高。本次研究中觀察組外傷性腦出血患者臨床治療療效明顯高于對(duì)照組，提示給予患者患側(cè)高頻顱磁刺激術(shù)更具有良好的臨床治療效果。經(jīng)顱磁刺激術(shù)產(chǎn)生的磁場(chǎng)在一定程度上能夠增加患者腦部組織血液循環(huán)以及提高患者血紅蛋白攜氧能力，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)患者腦細(xì)胞的發(fā)育以及受損細(xì)胞自我修復(fù)的治療目的，進(jìn)而改善患者腦組織功能。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激術(shù)作為一種新型神經(jīng)電生理技術(shù)，其中神經(jīng)可塑性電生理基礎(chǔ)是通過突觸傳遞的長(zhǎng)時(shí)間抑制以及長(zhǎng)時(shí)間增強(qiáng)，同時(shí)也是生物機(jī)體神經(jīng)發(fā)育的基礎(chǔ)，部分研究認(rèn)為顱磁刺激術(shù)可以誘導(dǎo)M1突觸長(zhǎng)時(shí)間抑制以及長(zhǎng)時(shí)間增強(qiáng)進(jìn)行可塑性改變。經(jīng)顱磁刺激能夠有效提高患者神經(jīng)遞質(zhì)等水平，進(jìn)而調(diào)節(jié)患者腦內(nèi)興奮抑制水平，最終達(dá)到改善腦組織功能的目的。且患者肢體各個(gè)部分在運(yùn)動(dòng)中樞具有固定的投影區(qū)，通過神經(jīng)電生理技術(shù)直接刺激患者投影區(qū)促進(jìn)了運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，同時(shí)促進(jìn)患者認(rèn)知功能發(fā)育，考慮與改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)以及調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的基因表達(dá)水平具有一定相關(guān)性。

綜上所述，重復(fù)高頻顱磁刺激術(shù)能夠有效改善外傷性腦出血患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力以及精細(xì)動(dòng)作能力，并能夠有效提高患者的認(rèn)知水平。但本次研究具有樣本量較少且為多中心樣本等局限性，進(jìn)一步研究可加大樣本量并選取多中心樣本進(jìn)行研究。