急性腦梗死患者血管生成素樣蛋白4表達(dá)及與頸動(dòng)脈粥樣硬化之間關(guān)系

郭 芳， 鄭 沖， 湯瑩瑩， 范夢婷， 方 玲， 王 檸， 蔡 斌

動(dòng)脈粥樣硬化在腦梗死發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，血脂異常參與動(dòng)脈粥樣硬化過程。國外研究表明血管生成素樣蛋白4(Angiopoietin-like protein 4，ANGPTL4)對(duì)脂蛋白脂肪酶(Lipoprotein liPase，LPL)具有抑制作用，且能抑制泡沫細(xì)胞形成，穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊，抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[1～3]，在腦梗死中發(fā)揮重要作用，而另一些學(xué)者研究則表明ANGPTL4通過不同條件下對(duì)LPL抑制，導(dǎo)致異位血脂沉積，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[4]。

國內(nèi)對(duì)于ANGPTL4在急性腦梗死及在頸動(dòng)脈粥樣硬化中作用的研究較少。目前還未通過檢測血清ANGPTL4水平在人群中研究過其在頸動(dòng)脈粥樣硬化中的作用。本研究通過對(duì)急性腦梗死患者血清ANGPTL4水平進(jìn)行檢測，探討其在急性腦梗死及在頸動(dòng)脈粥樣硬化中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

1.1.1 腦梗死組入組標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)收集2017年8月-2019年7月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者。所有急性腦梗死患者均行頭部MRI或頭部CT檢查，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。按TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)，只選取大動(dòng)脈粥樣硬化型、小動(dòng)脈閉塞型兩種，共170例，男117例，女53例，平均年齡(65.83±10.442)歲。根據(jù)頸動(dòng)脈彩超結(jié)果，將急性腦梗死患者分為無斑塊組(26例)、穩(wěn)定斑塊組(40例)和不穩(wěn)定斑塊組(104例)3組。

1.1.2 對(duì)照組入組標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)收集同時(shí)期在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院檢查的健康體檢者，共133例，男62例，女71例，平均年齡( 62.41±11.638)歲。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)短暫性腦缺血發(fā)作；(2)存在以下疾病者：急、慢性炎性或感染性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥或減退癥、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液疾病、有手術(shù)或創(chuàng)傷的近期病史、慢性阻塞性肺疾病；(3)不能耐受MRI檢查者，不能夠按急性缺血性腦卒中管理的要求完成相關(guān)檢查及化驗(yàn)致臨床資料不完整。

1.1.4 詳細(xì)指標(biāo) 所有入組患者均詳細(xì)記錄腦梗死危險(xiǎn)因素，如性別、年齡、高血壓、糖尿病、房顫、吸煙、飲酒、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、總膽固醇(Total cholesterol，TCHOL)、甘油三酯(Triglycerides，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)空腹血糖(Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、尿酸(Uric acid，UA)。

1.1.5 此研究通過了兩家醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，若患者無法簽署，由直系親屬代簽，倫理文件編號(hào)：閩醫(yī)大附一倫理醫(yī)技審2016(094)號(hào)；福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院2017(034)號(hào)。

1.2 頸動(dòng)脈超聲檢查

1.2.1 頸動(dòng)脈超聲檢查 采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面檢測，右側(cè)自無名動(dòng)脈、左側(cè)從頸總動(dòng)脈自主動(dòng)脈弓起始處開始連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)-頸外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段全程。觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段血管壁的3層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜。縱切面分別在頸內(nèi)-頸外動(dòng)脈分叉水平上、下方1到1.5 cm范圍內(nèi)測量頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段(分叉下方)、頸動(dòng)脈球部(竇部)、頸內(nèi)動(dòng)脈近段(分叉上方)直徑和頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段IMT(需在無斑塊位置測量)。每個(gè)患者均由一致性好(Kappa=1)的2例超聲科高年資醫(yī)生共同檢查完成。

1.2.2 頸部血管彩超的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中IMT增厚及斑塊的界定 頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部IMT>1.0 mm為增厚，局限性IMT≥1.5 mm定義為斑塊。斑塊的評(píng)價(jià)方法：(1)根據(jù)斑塊聲學(xué)特征評(píng)價(jià)為：①均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊；②不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低不同回聲，其中強(qiáng)回聲均質(zhì)斑塊為穩(wěn)定性斑塊，其余為不穩(wěn)定性斑塊。(2)根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征評(píng)價(jià)為：①規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則；②不規(guī)則型：如潰瘍斑塊，表面不光滑，纖維帽聲不連續(xù)，形成“火山口”樣缺損。其中①為穩(wěn)定性斑塊；②為不穩(wěn)定性斑塊。(3)若同時(shí)存在穩(wěn)定性斑塊和不穩(wěn)定性斑塊則歸為不穩(wěn)定性斑塊。

1.3 血清ANGPTL-4的測定

1.3.1 血液標(biāo)本的處理 次日清晨(空腹8 h及以上)抽取可疑入組研究對(duì)象的肘正中靜脈血5 ml到促凝管，放到離心機(jī)中以每分鐘3800轉(zhuǎn)離心10 min，如無溶血?jiǎng)t取其上層的血清并保存在-80 ℃冰箱中。

1.3.2 本實(shí)驗(yàn)使用ANGPTL4試劑盒(美國RayBiotech公司，ELH-ANGPTL4 )，并嚴(yán)格按說明書采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)測定研究對(duì)象的血清ANGPTL4水平。

2 結(jié) 果

2.1 急性腦梗死患者與對(duì)照組一般資料比較 兩組資料經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)，兩組間在性別、頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)、高血壓、糖尿病、吸煙、年齡、TG、HDL-C、FPG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

2.2 急性腦梗死組與對(duì)照組ANGPTL4水平的比較 急性腦梗死患者ANGPTL4水平與對(duì)照組ANGPTL4水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 急性腦梗死患者各組ANGPTL4水平的比較 根據(jù)頸部血管彩超檢查結(jié)果將本研究所納入的所有患者分為無斑塊組、穩(wěn)定性斑塊組、不穩(wěn)定性斑塊組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明：(1)不穩(wěn)定斑塊組的血清ANGPTL4水平低于穩(wěn)定斑塊組與無斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)無斑塊組與穩(wěn)定斑塊組的血清ANGPTL4水平差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.244)(見表3)。

2.4 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析表明，血清ANGPTL4與頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析表明，血清ANGPTL4水平與HDL呈正相關(guān)(r=0.103，P<0.05)(見表4)。

表1 急性腦梗死組與對(duì)照組間臨床資料及檢測指標(biāo)比較

表2 急性腦梗死組與對(duì)照組ANGPTL4水平的比較

表3 急性腦梗死各組ANGPTL4水平比較

表4 血清ANGPTL4與頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析

3 討 論

血管生成素樣蛋白是一個(gè)與血管生成素結(jié)構(gòu)相似的蛋白家族。ANGPTL4是2000年識(shí)別的血管生成素樣蛋白家族中的第二個(gè)成員，是主要在脂肪組織和肝臟中表達(dá)的循環(huán)蛋白，是LPL的內(nèi)源性抑制劑，通過將活性LPL片段轉(zhuǎn)為無活性的單體，不可逆地抑制LPL的活性，減少脂質(zhì)吸收，其調(diào)節(jié)作用對(duì)機(jī)體甘油三酯和膽固醇的加工和分布有顯著影響，即影響脂肪代謝[6]。ANGPTL4是一種分泌蛋白,有調(diào)節(jié)血管通透性、血管生成和炎癥反應(yīng)的作用，參與動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理過程及在心腦血管疾病中發(fā)揮作用[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者ANGPTL4水平明顯高于對(duì)照組，比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)金笑平等學(xué)者研究表明ANGPTL4基因多態(tài)性及其血清水平與大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血清ANGPTL4水平與NIHSS評(píng)分及腦梗死體積呈正相關(guān)[8]。急性腦梗死患者血清ANGPTL4水平升高考慮可能是ANGPTL4具有腦梗死后保護(hù)腦組織作用，在急性腦梗死早期腦組織損傷可能誘發(fā)其表達(dá)增加。國外學(xué)者GalauP A研究認(rèn)為ANGPTL4是通過限制血管內(nèi)皮生長因子2下游的SRC激酶信號(hào)來抵消腦梗死中血管完整性的損失從而起到保護(hù)腦梗死后腦組織的作用[9]。另外ANGPTL4本身具有調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激、保持血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性、調(diào)節(jié)炎癥信號(hào)傳導(dǎo)等作用，參與急性缺血性腦卒中后組織修復(fù)[10]。

ANGPTL4可以通過抵消血管內(nèi)皮生長因子(VEGFR)、抑制肌球蛋白輕鏈激酶(MLCK)活性、抑制SRC介導(dǎo)的VE鈣黏著蛋白磷酸化、激活磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/Akt信號(hào)傳導(dǎo)保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的完整性從而起到抗頸動(dòng)脈粥樣硬化作用。LPL能促進(jìn)脂蛋白在動(dòng)脈壁中的滯留、泡沫細(xì)胞的形成，還能釋放脂蛋白中的脂肪酸，游離脂肪酸可增加氧化應(yīng)激，ANGPTL4作為LPL的抑制劑，可以通過調(diào)節(jié)炎癥信號(hào)抑制動(dòng)脈粥樣硬化[11]。國外Katano等對(duì)18例頸動(dòng)脈剝脫術(shù)患者頸動(dòng)脈斑塊的研究中發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定斑塊的ANGPTL4表達(dá)顯著升高，考慮ANGPTL4可能具有上調(diào)抗血管生成的功能，與此同時(shí)具有下調(diào)成纖維細(xì)胞生長因子受體2表達(dá)的功能，進(jìn)而有助于保持頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定[12]。本研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊組的血清ANGPTL4水平低于穩(wěn)定斑塊組及無斑塊組，無斑塊組與穩(wěn)定斑塊組的血清ANGPTL4水平無明顯差異，說明ANGPTL4對(duì)斑塊穩(wěn)定具有促進(jìn)作用。且本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者血清ANGPTL4水平與HDL正相關(guān)，而HDL抑制動(dòng)脈硬化過程，再次表明ANGPTL4有穩(wěn)定斑塊作用。

綜上所述，急性腦梗死患者血清ANGPTL4水平升高且在不穩(wěn)定斑塊中水平減低，與高密度脂蛋白有關(guān)，考慮ANGPTL4為腦梗死及動(dòng)脈硬化保護(hù)指標(biāo)。但由于本研究納入樣本量相對(duì)較少，故研究結(jié)論可能存在一定局限性，仍有待多中心、大樣本研究的進(jìn)一步證實(shí)。