脂蛋白相關磷脂酶A2與缺血性腦卒中的相關性研究

陳 婷， 李 歡， 朱 雄， 陳 海， 張 猛， 張新平， 俞書義， 陳少金

缺血性腦卒中占卒中的60%～80%，發病率、致殘率、病死率均高，及時診斷、準確評估病情、有效治療是延緩病情、改善預后的關鍵，而能夠預測預后，對合理分配醫療資源、改善預后具有重要意義[1]。

近年來研究雖提出了核糖核酸、蛋白質等多種預測缺血性腦卒中的標志物，但在臨床應用中未顯示出快速性、高特異性、準確性及相應的成本效益，臨床推廣應用受限。探尋一種檢測更便捷、預測更準確的生物標志物勢在必行。相關研究證實：缺血性腦卒中病理過程中，動脈粥樣硬化發揮關鍵作用[2]。而脂蛋白相關磷脂酶A2(Lipoprorein-assoeiated phosPhohPaseA2，Lp-PLA2)作為新型炎癥標志物，可促使形成動脈粥樣硬化斑塊。資料顯示，Lp-PLA2可判斷缺血性腦卒中的發生[3]。Lp-PLA2檢測便捷，一致性好，但目前國內尚未普及Lp-PLA2檢測，其在缺血性腦卒中的發生、神經功能缺損程度判斷、預后預測等方面的應用尚未完善。

本研究旨在探討Lp-PLA2與缺血性腦卒中患者神經功能缺損及預后的關系，以期為其臨床防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月-2019年12月我院收治的缺血性腦卒中患者94例作為研究組。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]中診斷標準，經CT和(或)MRI確診；(2)年齡>20歲；(3)發病2 w內入院。排除標準：(1)出血性卒中；(2)血液、免疫系統疾病者；(3)全身感染、惡性腫瘤、肝腎功能障礙、心臟疾病患者；(4)精神疾病、嚴重意識障礙者；(5)合并周圍血管性疾病者；(6)近6 m有外科手術、創傷史患者；(7)近2 m服用降脂藥物、維生素B12等可能影響Lp-PLA2水平的藥物；(8)臨床資料不完整者。另選取同期體檢健康者92例作為對照組，其中，男63例，女29例；年齡39～90歲，平均(64.87±11.96)歲。所有受試者均知情同意，本次研究相關的倫理問題已經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方 法

1.2.1 基線資料收集 收集所有受試者的臨床資料：性別、年齡、體質量指數(Body Mass Index，BMI)、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、飲酒史等。

1.2.2 血清Lp-PLA2水平檢測 采集受試者空腹靜脈血2 ml(缺血性腦卒中患者入院24 h內采集，健康者體檢當天采集)，常規離心(4000 rpm，10 min)，取上層血清-80 ℃保存備測。12 h內采用NRM-200化學發光分析儀(南京諾爾曼生物技術有限公司)，通過熒光素增強免疫化學發光法(試劑供自南京諾爾曼生物技術有限公司，批號：19091601，醫療器械注冊證/產品技術要求編號：蘇械注準20142400670)測定血清Lp-PLA2水平，操作嚴格遵循試劑盒說明完成。正常參考值：<200 ng/ml。

1.2.3 治療及評估指標 依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南》，結合患者具體病情，給予改善腦血液循環(他汀藥物)、抗凝、降纖、調脂、抗血小板聚集、控制血壓血糖等治療。根據入院時美國國立衛生研究院卒中量表評分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[5]對患者神經功能缺損程度進行評估，其中，輕度(NIHSS<4分)、中度(NIHSS 4～15分)、重度(NIHSS>15分)。根據出院時改良Rankin量表評分(mddified Rankin Scale，mRS)[6]對患者預后進行評估，其中，預后良好(mRS評分≤2分)、預后不良(mRS評分>2分)。

1.3 觀察指標 (1)比較研究組與對照組患者基線資料及血清Lp-PLA2水平;(2)比較不同神經功能缺損程度患者基線資料及血清Lp-PLA2水平，分析Lp-PLA2與患者神經功能缺損的相關性;(3)比較不同預后患者基線資料及血清Lp-PLA2水平，分析Lp-PLA2對患者預后的預測價值。

2 結 果

2.1 兩組基線資料及血清Lp-PLA2水平比較 研究組與對照組基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。研究組血清Lp-PLA2水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 不同神經功能缺損程度患者基線資料及血清Lp-PLA2水平比較 不同神經功能缺損程度患者基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。重度組血清Lp-PLA2水平高于中度組、輕度組，中度組血清Lp-PLA2水平高于輕度組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 Lp-PLA2與患者神經功能缺損的相關性 Pearson相關性分析顯示，Lp-PLA2與患者患者神經功能缺損呈正相關(r=0.779，P=0.000)(見圖1)。

2.4 不同預后患者基線資料及血清Lp-PLA2水平比較 不同預后患者基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。預后不良組血清Lp-PLA2水平高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

2.5 Lp-PLA2對患者短期預后影響的Logistic回歸分析 以缺血性腦卒中患者“短期預后”為因變量(賦值：0=預后良好，1=預后不良)，以“Lp-PLA2”為自變量，進行Logistic回歸分析。Logistic回歸分析顯示，Lp-PLA2是患者短期預后不良的獨立危險因素(P<0.05)(見表4)。

2.6 Lp-PLA2對患者短期預后的預測價值 ROC曲線分析顯示，Lp-PLA2預測患者短期預后的AUC為0.802，最佳臨界值為370.57，靈敏度為72%，特異度為81.2%，有一定預測準確性(見表5、圖2)。

表1 兩組基線資料及血清Lp-PLA2水平比較

注：M表示中位數；IQR表示四分位數間距

表2 不同神經功能缺損程度患者基線資料及血清Lp-PLA2水平比較

與輕度組比較*P<0.05；與中度組比較#P<0.05

表3 不同預后患者基線資料及血清Lp-PLA2水平比較

注：M表示中位數；IQR表示四分位數間距

表4 多因素Logistic回歸分析結果

表5 Lp-PLA2對患者短期預后的預測價值

圖1 Lp-PLA2與患者神經功能缺損的相關性

圖2 Lp-PLA2預測患者短期預后的ROC曲線

3 討 論

動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中首要致死、致殘原因。以往國內外指南建議以傳統危險因素為基礎構建模型進行心血管疾病長短期風險的預測。但實際應用存在明顯不足，如個體具有相同危險因素，但心血管病事件的發生風險具有差異，部分無危險因素者仍出現心血管病事件。近年來，生物標志物被作為重要補充手段應用于缺血性腦卒中預測與評估。且研究證實：炎癥是動脈粥樣硬化病理生理發生、發展的一項重要機制[7]。與白介素、C-反應蛋白不同，Lp-PLA2作為炎癥標志物被指出具有血管特異性[8]。且資料顯示，Lp-PLA2是心腦血管疾病的獨立危險因子[9]。為了全面探索Lp-PLA2與缺血性腦卒中的關系，使臨床更好地理解并合理應用Lp-PLA2，同時為臨床防治提供生物標志物依據，本研究分析了Lp-PLA2與缺血性腦卒中神經功能缺損及預后的關系。

本研究結果顯示：研究組血清Lp-PLA2水平高于對照組(P<0.05)，提示Lp-PLA2參與缺血性腦卒中病理發生過程，有助于輔助臨床診斷。分析認為：Lp-PLA2是淋巴細胞、巨噬細胞分泌產生的活性磷脂酶，可水解循環中氧化型低密度脂蛋白，生成炎性介質(游離氧化脂肪酸、溶血卵磷脂)，進而刺激細胞因子、粘附分子生成，促單核細胞→巨噬細胞→泡沫細胞的轉化，而泡沫細胞凋亡后可生成斑塊，并釋放蛋白酶、炎性因子，降解膠原基質、平滑肌細胞，導致斑塊破裂，形成血栓，造成缺血性腦卒中[10,11]。故監測Lp-PLA2有利于預測缺血性腦卒中的發生。臨床研究表明：Lp-PLA2水平越高，卒中患者神經功能缺損越嚴重[12]。本研究結果顯示：神經功能缺損重度組患者血清Lp-PLA2水平高于中度組、輕度組，且中度組血清Lp-PLA2水平高于輕度組(P<0.05)；Lp-PLA2與患者神經功能缺損呈正相關(P<0.05)。提示Lp-PLA2與神經功能缺損相關，這對提高病情評估準確性具有重要意義。國內外研究表明：Lp-PLA2與卒中梗死灶體積正相關[13,14]。這可能是Lp-PLA2與神經功能缺損相關的間接機制，但還有待進一步證實。

本研究結果顯示：預后不良組患者血清Lp-PLA2水平高于預后良好組(P<0.05)；Logistic回歸分析顯示，Lp-PLA2是缺血性腦卒中患者短期預后不良的獨立危險因素(B=0.009，95%CI=1.005～1.013)；ROC曲線分析顯示，Lp-PLA2預測缺血性腦卒中患者短期預后的AUC為0.802，最佳臨界值為370.57，靈敏度為72%、特異度為81.2%。提示Lp-PLA2對缺血性腦卒中患者短期預后具有一定預測價值。考慮與Lp-PLA2自身促炎活性、刺激生成脂類促炎物質、參與動脈粥樣硬化過程等[15,16]有關。陸敏智等[17]研究表明：高齡是缺血性卒中近期預后不良的危險因素(95%CI=1.024～1.099)。黃興圣等[18]研究發現：高血壓、高齡可影響缺血性卒中患者短期轉歸。但本研究不同預后組年齡、高血壓對比無統計學差異，與上述研究的差異考慮與患者個體差異、樣本量、病例選取范圍等有關。此外，Lp-PLA2臨床檢測便捷快速、成本相對低，且可重復性好，有助于臨床動態監測與評估，故推廣應用可行性強。

綜上所述，Lp-PLA2與缺血性腦卒中的發生、發展密切相關，是評估患者神經功能缺損程度的重要指標，對患者的短期預后具有一定預測價值，臨床可加強監測。本研究不足之處在于樣本量有限、單中心研究，可能使結果普遍性受影響，同時缺乏對長期預后的觀察，故日后將進一步開展大樣本、多中心、長期隨訪的研究予以驗證。