家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)冠心病患者康復(fù)療效影響的Meta分析

田云 鄭艷 李菊 李兵 鄧平基

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院護(hù)理部,湖北 襄陽(yáng) 441000;3.湖北省武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,湖北 武漢 430200；4.湖北醫(yī)藥學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，湖北 十堰 442000)

隨著人民生活水平的提高，冠心病的易患因素逐漸增多，導(dǎo)致其發(fā)病率和病死率逐年上升[1]，據(jù)調(diào)查[2]顯示：我國(guó)心血管病患者已突破2.9億,其中冠心病1 100萬(wàn),且每年以20%的速度增加。冠心病對(duì)患者生存質(zhì)量及心理狀態(tài)造成了嚴(yán)重的影響。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療作為心內(nèi)科治療冠心病及血運(yùn)重建的重要手段，使冠心病患者獲得了新生，但其并不能逆轉(zhuǎn)或延緩動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，術(shù)后仍不能排除再次狹窄或者血栓的可能[3]。心臟康復(fù)治療是預(yù)防冠心病復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[4]。我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展起步較晚，而現(xiàn)有的康復(fù)模式主要以醫(yī)院心臟康復(fù)為主，家庭心臟康復(fù)體系的建立受到限制。雖然有研究[5]證實(shí)了心臟康復(fù)對(duì)于冠心病患者的益處，但受到時(shí)間、交通條件、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)保政策等多種原因的限制，患者對(duì)于醫(yī)院心臟康復(fù)的依從性普遍較低，英美等國(guó)家的參與率也僅處于20%左右。與醫(yī)院心臟康復(fù)相比，家庭心臟康復(fù)不受時(shí)間和空間的限制，價(jià)格低廉，可節(jié)省患者的就醫(yī)時(shí)間，患者更容易接受，然而由于缺乏專業(yè)人員的指導(dǎo)及康復(fù)療效的跟蹤，其訓(xùn)練效果不能清晰地呈現(xiàn)。為了激勵(lì)患者改變生活方式，進(jìn)一步跟蹤康復(fù)項(xiàng)目的進(jìn)展和效果，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練的方法及監(jiān)測(cè)手段進(jìn)行了大量的探索和實(shí)踐。本研究旨在探討家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)冠心病患者血壓、體質(zhì)量指數(shù)、心功能及運(yùn)動(dòng)耐力的影響，以期為廣大醫(yī)務(wù)人員推廣家庭心臟康復(fù)及冠心病二級(jí)預(yù)防提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)以來(lái)至2019年1月公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，不包含未公開(kāi)出版的灰色文獻(xiàn)。以英文主題詞、題名、關(guān)鍵詞“home-based cardiac rehabilitation/coronary heart disease(CHD)/angina pectoris/heart failure (CHF)/myocardial infarction/percutaneous coronary intervention/percutaneous coronary stent implantation”系統(tǒng)檢索Web of science、PubMed、Cochrane library、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)；以中文題名及關(guān)鍵詞“家庭心臟康復(fù)、冠心病、心絞痛、心衰、心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)”檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，并通過(guò)獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、相似文獻(xiàn)及關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，內(nèi)容為家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)治療對(duì)患者血壓、體質(zhì)量指數(shù)、心功能及運(yùn)動(dòng)耐力的影響。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象：年齡30～75歲，符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)精神疾病及語(yǔ)言交流障礙，基線資料基本完整。(2)干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療，干預(yù)組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上采用家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練。(3)結(jié)局指標(biāo)：心血管風(fēng)險(xiǎn)因素指標(biāo)(血壓、體質(zhì)量指數(shù))、心功能指標(biāo)(射血分?jǐn)?shù))、運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)(6 min步行距離)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲得原文、提供信息不足、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不能提取、資料收集不當(dāng)或統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤的文獻(xiàn)及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3信息提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行了獨(dú)立評(píng)估，意見(jiàn)有分歧時(shí)由第3人進(jìn)行判定。文獻(xiàn)資料提取內(nèi)容包括:第一作者、發(fā)表時(shí)間、隨訪時(shí)間、研究方法、研究對(duì)象特征、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。最終由2人討論達(dá)成一致后形成正式的信息提取表。質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究員采用Cochrane Handbook for Systemetic Review of Interventions 5.1.0版偏倚評(píng)價(jià)工具對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、是否描述失訪、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源。納入研究的一般特征，見(jiàn)表1。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析，采用均數(shù)差(mean difference，MD，或weighted mean difference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)為效應(yīng)指標(biāo)。各研究間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)確定。當(dāng)I2≥50%、P<0.1時(shí)，采用亞組分析或敏感性分析判斷異質(zhì)性來(lái)源，或僅做描述性分析，若異質(zhì)性無(wú)法消除，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；當(dāng)I2<50%、P>0.1時(shí)，可視為無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

表1 納入研究的一般特征

注:(1)6 min步行距離；(2)射血分?jǐn)?shù)；(3)收縮壓；(4)舒張壓；(5)體質(zhì)量指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1檢索結(jié)果 共檢出相關(guān)文獻(xiàn)371篇。其中中文文獻(xiàn)62篇,英文文獻(xiàn)309篇。應(yīng)用Noteexpress軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)210篇；經(jīng)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要,排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，初步納入161篇。通過(guò)查找全文，全篇閱讀后最終共納入12篇文章。方獻(xiàn)篩選流程，見(jiàn)圖1。

2.2質(zhì)量評(píng)價(jià) 納人研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)中,8篇為A級(jí),4篇為B級(jí),見(jiàn)表2。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的影響

2.3.1.1血壓 納入研究中有2篇[6-7]將血壓作為結(jié)局指標(biāo),均報(bào)告了患者出院時(shí)、出院后6周的血壓變化。同質(zhì)性檢驗(yàn)I2<50%，P>0.1,無(wú)異質(zhì)性,使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：出院時(shí)，收縮壓MD=4.32,95%CI(-1.30,9.94)，P=0.13、舒張壓MD=-1.61,95%CI(-5.55,2.33)，P=0.42；出院后6周收縮壓MD=1.70,95%CI(-2.12,5.51)，P=0.38、舒張壓MD=-2.33,95%CI(-5.46,0.81)，P=0.15，合并效應(yīng)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖2和圖3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)收縮壓影響的Meta分析

圖3 家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)舒張壓影響的Meta分析

2.3.1.2體質(zhì)量指數(shù) 納入研究中有4篇[8-11]使用體質(zhì)量指數(shù)作為結(jié)局指標(biāo),其中2篇[10-11]報(bào)告了患者出院時(shí)、出院后4周的體質(zhì)量指數(shù)水平，1篇[8]報(bào)告了患者出院時(shí)、出院后8周的體質(zhì)量指數(shù)水平，1篇[9]報(bào)告了患者出院時(shí)、出院后3個(gè)月、出院后1年的體重指數(shù)水平。同質(zhì)性檢驗(yàn)I2<50%，P>0.1,無(wú)異質(zhì)性,使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：出院時(shí)MD=0.30,95%CI(-0. 67,1.27)，P=0.54、出院后4周MD=0.49,95%CI(-0.69，1.66)，P=0.42、出院后8周MD=-0.10,95%CI(-2.64，2.44)，P=0.94、出院后3個(gè)月MD=0.30,95%CI(-2.06，2.66)，P=0.80、出院后1年MD=1.80,95%CI(-0.42，4.02)，P=0.11,合并效應(yīng)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)圖4。

2.3.2家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心功能指標(biāo)(射血分?jǐn)?shù))的影響 納入文獻(xiàn)中有6篇[10-13,15-16]使用射血分?jǐn)?shù)作為結(jié)局指標(biāo), 其中1篇[11]報(bào)告了患者出院時(shí)、出院后4周的射血分?jǐn)?shù)水平，1篇[13]報(bào)告了患者出院時(shí)、出院后8周的射血分?jǐn)?shù)水平，1篇[10]報(bào)告了患者出院時(shí)、出院后4周、出院后8周的射血分?jǐn)?shù)水平， 3篇[12,15-16]報(bào)告了患者出院時(shí)、出院后3個(gè)月的射血分?jǐn)?shù)水平。同質(zhì)性檢驗(yàn)I2>50%,P<0.1，存在異質(zhì)性。使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。詳細(xì)分析6項(xiàng)研究的納入對(duì)象及方法學(xué)，發(fā)現(xiàn)6項(xiàng)研究納入研究對(duì)象的年齡、家庭遠(yuǎn)程心臟康復(fù)訓(xùn)練的監(jiān)測(cè)手段、持續(xù)時(shí)間均存在異質(zhì)性，故采用描述性分析。6項(xiàng)研究結(jié)果顯示：家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練能很好地提高患者的射血分?jǐn)?shù)水平，改善患者的心功能狀況。見(jiàn)圖5。

2.3.3家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐力(6 min步行距離)的影響 納入文獻(xiàn)中有7篇[6-7,12,14-17]使用6 min步行距離作為結(jié)局指標(biāo), 其中2篇[6-7]報(bào)告了患者出院時(shí)、出院后6周的6 min步行距離，5篇[12,14-17]報(bào)告了患者出院時(shí)、出院后3個(gè)月的6 min步行距離。同質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.1，I2>50%,存在異質(zhì)性。使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。詳細(xì)分析7項(xiàng)研究的納入對(duì)象及方法學(xué)，未發(fā)現(xiàn)具體的異質(zhì)性來(lái)源，故采用描述性分析。7項(xiàng)研究結(jié)果顯示：家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練能很好地提高患者的6 min步行距離，改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力。見(jiàn)圖6。

2.4敏感性分析及發(fā)表偏倚分析 將Q檢驗(yàn)中顯示存在異質(zhì)性的2項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析。采用固定效應(yīng)模型代替隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)值合并，結(jié)果顯示：心功能指標(biāo)(射血分?jǐn)?shù))：出院時(shí)MD=0.11,95%CI(-0.04,0.25),P=0.14，出院后4周MD=0.62，95%CI(0.21,1.02),P=0.003，出院后8周MD=10.87，95%CI(9.19,12.55),P<0.001，出院后3個(gè)月MD=3.60，95%CI(0.08,7.12),P=0.05；運(yùn)動(dòng)耐力(6min步行距離)：出院時(shí)MD=-1.43,95%CI(-16.81,13.96),P=0.86，出院后6周MD=28.70,95%CI(17.94,39.45),P<0.001；出院后3個(gè)月MD=48.66,95%CI(28.95,68.36),P<0.001。與隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明穩(wěn)定性較好。

圖4 家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)體重指數(shù)影響的Meta分析

圖5 家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心功能影響的Meta分析

圖6 家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力影響的Meta分析

3 討論

3.1納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量 本篇Meta分析的目的是探討家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)冠心病患者血壓、體質(zhì)量指數(shù)、心功能及運(yùn)動(dòng)耐力的影響。本研究共納人12篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)8篇為A級(jí),4篇為B級(jí)。其中9篇描述了具體的隨機(jī)方法和過(guò)程，3篇文獻(xiàn)未對(duì)分組方法進(jìn)行闡述。5篇報(bào)告了分配隱藏方案，10篇采用了結(jié)果評(píng)價(jià)者盲法。所有研究均對(duì)觀察組和對(duì)照組患者的年齡、患病情況、文化程度及合并癥等基線資料進(jìn)行了比較，結(jié)果均顯示兩組患者基線資料具有可比性。

3.2家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練方法及監(jiān)測(cè)手段 康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果及身體整體情況，同時(shí)結(jié)合患者的運(yùn)動(dòng)喜好及生活習(xí)慣, 確定患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、類型、頻率、持續(xù)時(shí)間等，為患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方。納入的12篇文獻(xiàn)中, 有2篇[6-7]觀察組心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法采用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè),指導(dǎo)患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中佩戴遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)工具,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率、血壓、代謝當(dāng)量并記錄運(yùn)動(dòng)軌跡，并通過(guò)藍(lán)牙智能技術(shù)將相應(yīng)數(shù)據(jù)傳輸?shù)街悄苁謾C(jī)應(yīng)用中,患者通過(guò)手機(jī)分享數(shù)據(jù)后傳輸給康復(fù)小組成員進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。運(yùn)動(dòng)頻次以每周3～5次為宜,運(yùn)動(dòng)類型主要以步行、慢跑、上下樓、打太極、保健操等方式, 每次運(yùn)動(dòng)至少1 h， 包 括 5～10 min熱身運(yùn)動(dòng) 、30～45 min有氧運(yùn)動(dòng)以及5～10 min放松運(yùn)動(dòng)，至少堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)3個(gè)月，并應(yīng)該持續(xù)終身。患者出院后在家中進(jìn)行鍛煉，不受時(shí)間、空間的限制，方便易行，價(jià)格低廉。患者可根據(jù)自己的時(shí)間、康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)分層及運(yùn)動(dòng)喜好選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行鍛煉。由于是在家庭環(huán)境下進(jìn)行，需要有專業(yè)的康復(fù)治療師及責(zé)任護(hù)士定期對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及隨訪，以解決患者在康復(fù)鍛煉過(guò)程中存在的疑惑、誤區(qū)以及潛在的情感障礙問(wèn)題。針對(duì)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的探索和實(shí)踐，F(xiàn)rontera等[18]使用遠(yuǎn)程心電圖對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；Fang J等[7]采用遠(yuǎn)程傳感器對(duì)患者的體育鍛煉進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，劉美麗等[19]采用運(yùn)動(dòng)手環(huán)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)；Vieira等[20]將kinect虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于患者運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施中，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)和反饋。最終，都取得了良好的干預(yù)效果。因Frontera等[18]、Vieira等[20]的文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)與本研究不符，劉美麗等[19]的研究無(wú)法獲得原始數(shù)據(jù)，故未納入本研究中的Meta分析，但其結(jié)果所提示的觀察組及對(duì)照組康復(fù)療效的差異，不容忽視。

3.3家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)康復(fù)效果的影響 Bellet等[21]發(fā)表的薈萃分析表明，心臟康復(fù)后臨床狀態(tài)的改變?cè)? min步行距離方面有明顯的變化，估計(jì)平均可增加60.43 m。張柯[15]研究顯示，家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練后3個(gè)月，患者的射血分?jǐn)?shù)及6 min步行距離顯著增加。Dougherty等[22]研究表明，冠心病患者接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練3～6個(gè)月，峰值攝氧量可提高11%～36%。田朝偉等[16]研究發(fā)現(xiàn)，家庭心臟康復(fù)鍛煉后，由于運(yùn)動(dòng)能提高患者心輸出量及最大攝氧量，在一定程度上改善患者的心功能，加強(qiáng)血管壁彈性，加快血流速度，減少實(shí)質(zhì)性臟器的淤血情況，增強(qiáng)心臟的射血機(jī)能，表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF增加，骨骼肌的供血、供氧充足，患者運(yùn)動(dòng)耐力明顯增加，表現(xiàn)為6 min步行距離增加[23]。此外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)體質(zhì)量減輕，改善脂質(zhì)分布[24]。本Meta分析中，家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練在改善患者心功能及運(yùn)動(dòng)耐力方面的效果也印證了上述觀點(diǎn)。但在改善患者的血壓及體質(zhì)量指數(shù)方面未見(jiàn)顯著優(yōu)勢(shì)。原因可能在于這些指標(biāo)受很多因素的影響，除與外在因素有關(guān)外，還可能受到基因、家族史、遺傳史等多方面的影響，從而使得這些指標(biāo)的改善效果在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法觀察到。冠心病患者的心臟康復(fù)效果主要通過(guò)心血管風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)、心功能指標(biāo)及運(yùn)動(dòng)耐力反映。

3.4研究的局限性 本Meta分析納入的研究在樣本、具體研究對(duì)象及方法學(xué)上存在異質(zhì)性，同時(shí)實(shí)施家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)手段及持續(xù)時(shí)間也不盡相同，這可能是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的來(lái)源，同時(shí)本研究對(duì)灰色文獻(xiàn)未進(jìn)行檢索，可能存在文獻(xiàn)收錄不全所致的發(fā)表偏倚。

綜上所述，家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者的心功能及運(yùn)動(dòng)耐力，但在改善患者的血壓及體質(zhì)量指數(shù)方面未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)。因此，未來(lái)尚需要開(kāi)展更多的大樣本、多中心的長(zhǎng)期研究予以驗(yàn)證。