護理院身體約束相關研究的文獻計量學分析

王俊 劉瑋楚 趙慶華 肖明朝

(重慶醫科大學附屬第一醫院護理部，重慶 400016)

身體約束(Physical restraint,PR)是通過使用任何方法附加或鄰近患者的身體，患者不能輕易將其移除，限制患者自由活動或使患者不能正常接近自己身體的行為或過程[1]。身體約束作為輔助性的醫療措施之一，常被用于保護患者安全，防止意外事件發生，被廣泛應用于重癥監護室、精神病院、居家護理院、養老院等。然而，越來越多研究顯示，身體約束不僅對患者的生理(壓力性損傷、肺部感染、下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮等)[2-4]、心理(恐懼、孤獨、失去尊嚴等)[5-7]、社會(社交隔離、低社會價值感等)[8-9]產生不良后果，還會給家屬(內疚、悲傷等)[10]及護理人員(愧疚、矛盾等)[11-12]帶來負面影響。由此，身體約束成為許多研究學者關注的熱點，減少身體約束成為各國共同努力的目標。我國對身體約束的相關研究主要集中在重癥監護室、精神科及兒科，護理院及養老院身體約束研究相對匱乏[13-14]。但隨著我國人口老齡化加劇和護理院的迅速發展，失能、高齡老年人在護理院聚集，如何降低護理院老年人身體約束使用率，提升長期照護服務質量引發深思。鑒此，筆者采用文獻計量學分析方法，分析護理院身體約束(本研究探討的身體約束為物理性身體約束)相關英文文獻，并了解其研究現狀及發展趨勢，以期為我國護理院老年人身體約束相關研究提供參考思路。

1 資料與方法

1.1文獻來源與檢索策略 計算機系統檢索Pubmed、EMBASE、The cumulative index to nursing and allied health literature(CINAHL)、Cochrane library數據庫中關于護理院老年人身體約束的相關研究，并手工檢索納入研究參考文獻中的相關研究。檢索時間為各數據庫建庫至2019年4月4日。檢索以護理院和身體約束相關的主題詞和自由詞聯合檢索，檢索詞包括Nursing homes、long term care facilities/settings、physical restraint、restraint、physical immobilization、mechanical restraint等。

1.2文獻納排標準 納入標準：(1)主要研究身體約束的文獻。(2)研究地點為護理院、長期照護機構、養老院等養老機構。(3)英文發表的期刊論文。 排除標準：(1)約束方式為藥物、化學約束的研究。(2)學位論文、評論、報紙、信件及會議論文。(3)重復發表的文獻。(4)無法獲取全文的文獻。

1.3文獻篩選及數據提取 文獻篩選和數據提取由2名研究者獨立完成，雙人核對，意見分歧時由研究團隊其他人員評判后決定。(1)文獻篩選：將檢索到的文獻全部導入文獻管理軟件Endnote X8中，刪除重復文獻，閱讀文獻題目或摘要進行初步篩選，納入符合條件的文獻和不能明確排除的文獻，然后通過閱讀全文篩選確定最終納入的文獻。(2)數據提取：由提前設計好的電子數據提取表提取信息，內容包括題目、作者、發表年限、發表刊物、研究國家、研究類型及研究內容等。

1.4統計學方法 利用Excel 2013對最終納入文獻建立數據庫，采用SPSS 25對文章的年份、國家、發表刊物、文章類型及文章內容進行描述性分析；使用NVIVO11對納入文獻題目進行詞頻分析；運用Vosviewer 1.6.11繪制研究者合著關系網絡圖。

2 結果

2.1文獻檢索及篩選結果 本研究共檢索到1 714篇文獻，去除重復文獻685篇，剩余1 029篇文獻進行題目和摘要閱讀，排除556篇明顯不符合納入標準的文獻，閱讀全文后排除171篇，最終納入302篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2時間分布 納入研究中護理院身體約束相關研究開始于20世紀70年代，1991-2000年呈現發文高峰，共發表135篇，占比4.70%，2000年以后每5年發文數量較為穩定，時間分布，見圖2。

圖2 發文量時間分布圖

2.3國家分布 發表相關文獻排名前10的國家依次為：美國165篇(54.63%)、荷蘭18篇(5.96%)、澳大利亞17篇(5.63%)、德國15篇(4.97%)、加拿大15篇(4.97%)、挪威13篇(4.30%)、英國9篇(2.98%)、中國8篇(2.65%)、西班牙7篇(2.32%)、芬蘭6篇(1.99%)，見圖3。

2.4期刊分布 302篇文章共發表在141本期刊上，發文量排名前10的期刊，見表1。按照布拉德福文獻聚散定律，將141本期刊按照數量分為核心區、相關區和外圍區，其數量比例為1∶a∶a2(a>1)，a為布拉德福常數，約等于5.0[15]。即核心區期刊約有5本，發表文獻計82篇；相關區期刊約25本，發表文獻101篇；外圍區期刊111本，發表文獻119篇，見表2。

圖3 發文量排名前10的國家

表1 護理院身體約束相關文獻發文量排名前10期刊

排名期刊名稱發文量/篇1 Journal of the American Geriatrics Society312 Journal of Gerontological Nursing173 Journal of Clinical Nursing154 Gerontologist105Journal of the American Medical Directors Association96 BMC Geriatrics87 International Journal of Nursing Studies88 Medical Care79 International Journal of Geriatric Psychiatry610 JAMA6

表2 護理院身體約束相關文獻分布的離散情況(n=302)

2.5研究者及合著網絡 302篇文獻作者總數為969名，最少1名，最多12名，平均3.2人/篇。以第一作者發文≥2名作者的文獻數量為220篇，合著率為72.8%。根據普萊斯定律[16]，作者最高發文量為12篇，計算Mp≈2.59，即發文量≥3篇的作者為核心作者，共有54名，以第一作者發文≥3篇的有18人，最多者有9篇。分析作者合著網絡關系，見圖4。根據研究者合著關系的密切程度進行聚類分析并以不同節點顏色顯示，可以看出，研究者被大致分為15個亞組，其中以Capezuti、Castle、Meyer、Evans和Gulpers等研究者發文較多，且彼此存在比較密切的合著關系。

2.6研究類型 按研究類型分類，302篇文獻中占比最大的是橫斷面研究(n=91，30.13%)，其次是實驗性研究(n=57，18.87%)，發文數量較少的研究類型為系統評價(n=8，2.65%)和混合性研究(n=4,1.32%)，見表3。

續表3 護理院身體約束相關文獻的研究類型分布

2.7護理院身體約束相關文獻的研究內容分布 見表4。

表4 護理院身體約束相關文獻的研究內容分布(n=302)

采用NVIVO 11對納入文獻的題目進行詞頻分析，去除護理院和身體約束相關詞語及沒有區分意義的詞語，納入233個詞并生成詞語云分布，出現頻次越高，詞語顯示越大。見圖5。截取出現頻次前30的詞，且累計頻次為76.69%，根據各高頻詞在各數據庫檢索文獻的內容，結合專業知識，從研究類型、研究對象及研究內容分析推斷：從題目高頻詞主題分析看出納入文獻研究類型多以集群隨機對照試驗、綜述和質性研究為主，以癡呆老年人及護理人員角度研究較多，研究內容主要集中在減少身體約束、身體約束知信行及培訓、身體約束的影響及倫理道德困境等，見表5。

圖5 護理院身體約束相關文獻題目詞語云分布

表5 護理院身體約束相關文獻題目高頻詞主題分析

3 討論

3.1文獻發文量出現增長高峰，整體呈上升趨勢 從1990年開始，國外護理院身體約束相關文獻呈上升趨勢，尤其是1990年后的10年內，出現文章增長高峰，此后以>8篇/年穩定發展。從文獻來源的國家來看，美國護理院身體約束文章居首位，發文量超過50%，其余文獻主要來源于荷蘭、澳大利亞、德國、加拿大等老年社會福利較好的國家。來自我國的文獻有8篇，最早見于1999年香港理工大學Suen[17]關于護理人員對身體約束的知識、態度及行為的研究。可見我國對護理院身體約束的相關研究較少。此外，美國的文章80%以上發表于1990-2000年，與這10年間文章出現增長高峰密切相關，可能因為美國于1990年開始實施綜合預算調節法(The omnibus budget reconciliation act,OBRA)，要求護理院老年人有危險或要預防受傷時才暫時采用身體約束[18]，并于1991年通過了患者自我決定法案(Patient self-determination act)，患者有權拒絕身體約束[19]。數據顯示，美國于1987年頒布綜合預算調節法后，護理院身體約束使用率從35%(1991年)顯著下降到3.3%(2010年)[4]。可見，制定法規法律等是減少老年人身體約束的重要措施之一。

3.2研究類型較為豐富，發表期刊較為固定 通過對302篇文章類型的分析表明，護理院身體約束文章的研究類型較為豐富，其中主要以橫斷面調查及實驗性研究為主，占總文獻的45.69%。質性研究有21篇，發文數量排名第4位，占比6.95%。由此可見，越來越多的學者關注身體約束的主觀感受和情感體驗。期刊分布分析表明，302篇文獻發表在141本雜志上，其中5本核心區期刊《Journal of the American Geriatrics Society》《Journal of Gerontological Nursing》《Journal of Clinical Nursing》《Gerontologist》《Journal of the American Medical Directors Association》共收錄護理院身體約束相關文獻82篇，占比27.15%，文獻的期刊分布核心效應較明顯[20]。發文排名前10的期刊共發表文獻117篇，占比38.74%，且均為SCI收錄期刊，可為我國研究者選擇目標雜志發表相關論文提供參考依據。

3.3研究者合著關系較密切 期刊合著率為72.8%，可能是因為護理院身體約束相關研究受研究周期、研究地域及研究難度等影響，需要多人合作實施完成，通過集體的智慧提高研究的高度和深度，從而提升文章的質量。以第1作者發文量大于3篇以上的作者有18人，Castle發文9篇，成為該領域高產作者。研究者合著網絡關系圖發現，Capezuti、Castle、Meyer、Evans和Gulpers發表相關研究文章數量較多，且彼此有著密切的合作關系，合作次數較多，提示以上作者在護理院身體約束研究領域有著重要的貢獻，我國開展相關研究可與之合作。同時，也提示我們開展身體約束相關研究時應該進行多中心、跨學科的研究，從而提高研究的科學性和質量。

3.4研究視角較開闊、內容較全面豐富 通過對文獻研究內容總結及文獻題目的詞頻分析發現，目前護理院身體約束研究熱點主要集中在減少身體約束策略、身體約束現狀調查及影響因素分析，以及老年人、家屬和護理人員對身體約束的態度、看法及體驗的研究。其中減少身體約束策略研究以集群隨機對照試驗設計為主，多以護理人員的教育培訓、替代約束方法、老年護理專家咨詢等為主，且研究[21]表明，多組分干預措施對減少護理院身體約束具有重要作用。同時，護理院身體約束的影響及相關法律法規、倫理道德的探討也受到各國研究者的關注，越來越多的研究發現，身體約束對老年人生理—心理—社會造成不同程度的負面影響，甚至引起死亡[6-7]。另外，30年間護理院身體約束相關研究的方法學也在不斷成熟與發展，無論是研究方法從單純案例分析到高質量隨機對照試驗，還是結局指標的測量都越來越嚴謹、科學和可行。

3.5對我國護理院身體約束研究的啟示 隨著對身體約束不良影響的認識程度加深，許多國家及地區制定相關法律法規、指南規范，倡導減少老年人身體約束，實行無約束護理環境。然而，我國對護理院身體約束的研究尚處于起步階段，研究較少，質量較差。因此，發展我國護理院身體約束相關研究應重視以下幾點：(1)豐富研究類型：不局限于橫斷面調查研究，研究設計高質量的隨機對照試驗形成可供參考的證據，同時，充分利用質性研究在收集研究對象主觀感受、情感體驗等信息方面的獨特優勢，開展更多了解身體約束真實體驗的質性研究。(2)拓寬和深化研究內容：借鑒國外相關研究思路和方法，結合我國護理院身體約束使用現狀及現存問題，開展適合我國國情的身體約束相關研究，尤其是對我國護理院、養老機構等環境的身體約束的現狀調查，并探索有效的、可行的、適合我國國情的干預措施。(3)開展不同學科、地區研究者的合作：實施多中心大樣本研究，提升護理院身體約束相關研究質量。(4)開闊研究視角：從老年人、家屬、護理人員、管理者、政策法規制定者等不同層面探討護理院老年人身體約束相關研究。

4 小結

本文通過文獻計量學分析方法，初步探討了護理院身體約束相關英文文獻研究現狀及發展趨勢，發現國外相關研究開展較早且研究較成熟，研究視角開闊，內容豐富，對減少身體約束實踐有較為豐富的經驗，可為我國護理院身體約束相關研究提供思路及借鑒。本研究的局限性為研究未納入英語以外語言的文獻，只選擇了常用的4個數據庫中的期刊論文，未納入學位論文、會議論文等，可能存在發表偏倚，今后應進一步擴大檢索范圍，進行更加全面的分析。