健康教練技術對糖尿病患者血糖影響的Meta分析

晉雅麗 金瑞華 王金玄 姚莉珮 孫慧群

(山西醫科大學護理學院，山西 太原 030001)

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一種由于胰腺產生胰島素不足或人體利用胰島素能力下降引起血糖升高及代謝紊亂的常見可防治的慢性疾病[1-2]。DM長期發展可引發多系統損傷，是導致失明、腎衰竭、心腦血管意外和截肢的主要病因[3]。目前，我國成人DM患病率達10.4%，DM患者約為1.14億，是世界上DM患者最多的國家[3-4]。有研究[5-6]表明，促進DM患者自我管理行為的轉變對于控制DM并發癥、降低DM致殘率和致死率具有重要意義。健康教練技術是由來自不同背景和教育層次的專業人士，以患者為中心，通過與個人或團體合作，調動患者的內部優勢和外部資源，以促進可持續的行為改變，實現健康相關目標的方法[7]。健康教練技術自提出以來，在國外廣泛應用于DM患者的管理，近幾年國內亦有報道，但其對于DM患者血糖的影響尚存在不同意見。本研究采用Meta分析法，探討健康教練技術對DM患者血糖的影響，以期為健康教練技術在國內外的開展提供循證依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究類型 健康教練技術對DM患者血糖影響的隨機對照試驗，不限于是否采用盲法及進行分配隱藏，語言僅限為中文或英文。

1.1.2研究對象 納入標準：(1)根據糖尿病診斷標準，確診為DM的患者。(2)患者年齡≥18歲。(3)患者意識清楚，無認知功能障礙及其他嚴重并發癥。排除標準：妊娠DM患者。

1.1.3干預措施 (1)對照組：予常規護理，包括由臨床醫生、DM專科護士、營養師等人員為患者提供關于飲食、用藥、運動、血糖監測等的相關知識和建議；發放DM健康教育手冊；1次電話隨訪等。(2)干預組：在常規護理基礎上采用健康教練技術進行干預。干預小組由取得健康教練資質的專業人員或包括DM專科護士、營養師、醫生、心理咨詢師等多學科團隊成員在內的人員組成；干預內容涵蓋疾病指導、目標制定、持續跟蹤、心理調適等多方面；干預時間≥6個月。

1.1.4結局指標 DM患者干預前后空腹血糖及糖化血紅蛋白水平。

1.1.5排除標準 重復發表的文獻；非隨機對照試驗研究；基線資料不可比的研究；個案；綜述；述評；專家意見；健康教練技術為非主要干預措施；檢索文獻僅包含摘要，無法獲取全文；無法獲取結局指標數據的研究；統計學方法使用錯誤。

1.2文獻檢索策略 全面檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫、中國知網全文數據庫(CNKI)、中國科技期刊數據庫(VIP)、PubMed、Springer、Cochrane圖書館等中英文數據庫。中文檢索詞為: 健康教練OR健康教練技術AND糖尿病AND 隨機對照試驗。英文檢索詞：“health coach”OR“health coaching”OR“wellness coach”OR“wellness coaching”AND“DM”OR“diabetes mellitus”OR“diabetes”AND“randomized controlled trial”。檢索策略主要采用檢索主題詞及關鍵詞相結合的策略，并追蹤與本研究相關的參考文獻。所檢索文獻的起止時間為2009年1月-2019年2月。以PubMed為例，檢索式見圖1。

1.3資料提取 2位研究者根據本研究的納入及排除標準獨立檢索以上數據庫，首先閱讀文獻題目及摘要，對文獻進行初篩，之后對所納入文獻進行全文閱讀，即復篩，最終篩選出符合標準的文獻。篩選過程中，若2位研究者對某文獻是否納入存在不同意見，則由研究小組集體做出裁決。根據文獻內容制定資料提取表，2位研究者獨立進行資料提取，并交叉核對。提取內容包括：(1)基本特征(發表時間、作者姓名)。(2)研究對象年齡。(3)樣本量。(4)干預措施、時間、頻次。(5)研究設計方法。(6)結局指標。(7)結局指標測量時間。(8)文獻質量評價。

1.4質量評價 對納入研究進行方法學質量評價，采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0評價標準進行質量評價，內容包括以下7個方面：(1)隨機順序產生是否正確。(2)是否做到分配隱藏。(3)是否實施盲法。(4)研究結果是否采用盲法評價。(5)是否存在不完整資料。(6)是否選擇性報道。(7)是否存在其他偏倚。評價結果分為高風險、低風險和不清楚，上述標準完全符合，各種偏移發生可能性最小即為A 級；上述標準部分符合，發生偏移的可能性為B級；完全不符合上述要求，發生偏移可能性最大為C級。2位研究員獨立進行評價，結果交叉核對，存在不同意見，則由研究小組共同決定。

1.5統計學方法 采用RevMan 5.0軟件對納入文獻進行統計分析。計量資料采用均數差(MD)或加權均數差(WMD)及其95%置信區間(CI)表示。異質性檢驗：通過χ2檢驗進行判斷，若結果不具有統計學異質性(P≥0.1，I2≤50%)，則選擇固定效應模型合并分析；若χ2檢驗結果具有統計學異質性(P≤0.1，I2≥50%)，則選擇隨機效應模型合并分析。

圖1 健康教練技術對DM患者血糖影響的Meta分析PubMed檢索式

2 結果

2.1文獻檢索結果 本研究根據檢索主題詞、關鍵詞共獲取186篇相關文獻，包括183篇英文文獻及3篇中文文獻。剔除重復文獻后剩余58篇。通過閱讀文題及摘要，排除研究類型、研究內容、研究對象等明顯不符的文獻，篩選納入26篇文獻。對納入文獻進行全文閱讀，排除非隨機對照試驗、對照組實施非常規干預措施、數據報告不完整、納入標準不符、觀察指標不符的文獻18篇，最終納入8篇，其中6篇為英文文獻，2篇為中文文獻。見圖2。

2.2納入文獻的基本特征及方法學質量評價 本Meta分析共納入8項隨機對照試驗研究，總計樣本量1 400例，干預組757例，對照組643例。各研究干預措施均在常規護理的基礎上采用健康教練技術，包括面對面會談、電話輔導或遠程監測。所納入的8篇文獻質量等級均為“B”級[8-15]。3篇文獻報道了具體隨機方法[8,10,12]，4篇只提到隨機分組，并未具體闡述[9,11,13-14]；3篇做到分配隱藏[8,10,12]；6篇實施了盲法[8-13]，2篇未具體報道[14-15]；8篇文獻均報道了退出及失訪情況。納入文獻基本特征，見表1。方法學質量評價，見表2。

圖2 文獻篩選流程

表1 納入文獻特征

續表1 納入文獻特征

注：干預內容：①制定目標：在健康教練指導下，由患者制定健康管理目標，并將目標進一步分為細致可行的行動步驟；②賦權：采用一定的心理技巧，使患者建立自我效能感，明確其對自己的健康負責；③糖尿病自我管理知識：持續為患者提供糖尿病自我管理相關知識，如健康飲食、自我監測血糖、運動、足部護理、戒煙、藥物依從性等；④持續追蹤：保持與患者的定期聯系，持續關注患者自我管理行為的改變情況，及時與患者共同調整健康管理目標和計劃；⑤心理調適：對患者在壓力應對、個人發展、溝通與人際關系等方面的問題進行指導。

表2 納入文獻的質量評價

2.3結果分析

2.3.1健康教練技術對DM患者糖化血紅蛋白的影響 8篇文獻評價了健康教練技術對DM患者糖化血紅蛋白的影響[8-15]，納入研究結果間無異質性(P=0.90，I2=0%)，采用固定效應模型。結果顯示：健康教練技術干預后，干預組患者糖化血紅蛋白降低水平優于對照組，差異有統計學意義MD=0.24，95%CI(0.12，0.37),P=0.0001。見圖3。

圖3 健康教練技術對DM患者糖化血紅蛋白的影響

2.3.2健康教練技術對DM患者空腹血糖的影響 3篇文獻評價了健康教練技術對DM患者空腹血糖的影響[8，14-15]，納入研究結果間無異質性(P=0.85，I2=0%)，采用固定效應模型。結果顯示，健康教練技術干預后，干預組患者空腹血糖水平與對照組比較，差異無統計學意義MD=-0.11，95%CI(-0.46，0.25)，P=0.56。 見圖4。

圖4 健康教練技術對DM患者空腹血糖的影響

3 討論

3.1健康教練技術對DM患者的血紅蛋白水平控制有積極作用，但對血糖值的影響尚需探討 本研究本通過對8篇文獻進行Meta分析，驗證了通過6個月以上健康教練技術的干預，即以面對面會談、電話輔導、遠程監測的形式監測、指導、督促DM患者改變不良的健康相關行為，能夠有效降低DM患者糖化血紅蛋白的水平，達到控制血糖的目的。由于目前尚無治愈DM的方法，對DM的管理重在患者自身行為的改變[16]。2013年，中國慢性病及其危險因素監測報告顯示，全國DM知曉率、治療率和控制率分別為38.6%、35.6%和33.0%[3]，患者對于DM基本知識和危害知之甚少，并且難以維持疾病的自我護理。健康教練技術是以患者為中心，由患者制定健康相關目標及具體實施計劃，多學科人員(包括醫師、護理、營養師、心理咨詢師等)持續對患者進行教育、指導、監測，最終實現患者健康相關目標，促進患者行為的轉變。健康教練技術包涵了賦權、目標制定、知識傳遞、持續追蹤、心理調適等多項內容，通過使用一些心理技巧(如動機性訪談等)讓患者明確疾病管理主要在于自身，強化患者在此過程中的責任，激發患者進行行為轉變的主動性；與患者共同制定健康相關行為目標和計劃能夠使促進患者由“被動參與配合”的角色向“主動尋求行為改變”的角色轉變，并且在此過程中教會患者進行目標制定的方法，掌握進行疾病自我管理的基礎；健康教練或多學科人員持續向患者傳遞DM相關知識，一方面促進了患者對DM的正確認識，使患者重視該疾病；另一方面，知識的獲得也是患者進行自我管理的基礎，能夠采用正確的飲食、運動方法，能夠知曉如何進行疾病監測，能夠辨識外界錯誤的治療護理方法，提高患者的自我管理能力；針對患者焦慮、抑郁、緊張的心理進行適當調適，使患者面對疾病保持良好心態，在一定程度上有助于疾病的好轉；而持續追蹤使得健康教練動態獲得患者的病情變化數據并監測患者行為是否發生改變，根據變化與患者共同再次更新健康相關行為目標和計劃，形成良性循環，且與患者建立長期合作性關系，促進了健康教練與患者的溝通交流，增強患者自我疾病管理的自信心，彌補了常規健康教育單向信息傳遞的不足。在此機制下，患者逐步學會對疾病進行自我管理，經過一段時間的維持實現了患者不良健康相關行為的轉變，提高了患者的自我管理能力，有效降低糖化血紅蛋白的水平。在本研究關于糖化血紅蛋白降低水平的結果中，第1項研究的糖化血紅蛋白水平相較于另7項研究下降數值更為顯著，探討其原因，可能為所納入的研究對象中部分患者在開展試驗之前即接受過類似于研究內容的干預，導致干預結束后血紅蛋白水平下降更為顯著，拉大了整體糖化血紅蛋白下降的均值。本研究結果顯示，健康教練技術干預后，干預組空腹血糖降低水平與對照組比較差別無統計學意義，可能原因為干預時間短，空腹血糖為即時血糖，其水平的變化需要長時間觀測，在未來的研究中，應延長干預時間，以便更好地觀察干預效果。

3.2本研究的不足及啟示 本研究尚存在一定的局限性。首先，所檢索的英文數據庫有限，存在檢索不全面的風險；其次，納入研究數目較少，且所納入的研究質量相對不高，部分研究未對隨機方法、是否進行分配隱藏、盲法的具體實施等內容進行具體闡述，可能對本研究的可靠性產生影響。

綜上所述，健康教練技術對DM患者糖化血紅蛋白水平的控制有積極作用，但在今后的研究中，需要高質量、大樣本的RCT進一步論證，同時應增加其他結局指標的研究，避免結局指標單一化的情況。