如何解讀竇性心律

洪艷玲

【中圖分類號】 R969.4 ? ? ? ?【文獻標識碼】B ? ? 【文章編號】2095-6851（2020）06-010-01

對于心律失常患者的診斷，心電圖常常作為一種可靠的診斷工具。而對于竇性心律的分析有著重要的作用，不管是對于房室交接區(qū)心率還是舉凡房性心律的P波認定，都要以竇性P波作為標的物。所以，心電圖中竇性心律的解讀對于心律失常的分析十分重要。

一、判定竇性P波的傳統(tǒng)觀念

對于“心電圖金標準參考書”《周氏實用心電圖學》，其中對于竇性P波的界定為：Ⅰ、Ⅱ始終直立，aVR倒置，V4-V6直立，aVF一般直立，有時也會雙向或者倒置。但是鐘氏現(xiàn)象的提出人、國際著名心電學大師Chung則認為不管其他的導聯(lián)方向怎么變化，只要aVR倒置，心房激動都很有可能來源于竇房結。而國外也有學者對于竇性P波的界定只是列出了Ⅱ直立。而對于竇性P波的標準，我國大型心電辭書認為是Ⅰ、Ⅱ以及aVF直立，aVR倒置，V4-V6直立。對此，我們對于這些論述該怎么理解，其結論又是否可靠。

P波電軸決定了P波的形態(tài)。一般而言，正常的P波電軸為0°～+75°，而當P波電軸小于+30°或是大于+75°時，則是提示心房下部、房室交接區(qū)或者左心房為心律失常的來源。除此之外，也有在新生兒P波電軸偏右，隨著年齡增加逐漸左移，年輕人在+15°～+75°，部分無心臟病的老年人可在0°～-30°的說法。另外，還有正常竇性P波電軸與QRS電軸約一致位于+64°～19.9°。對于上述的論述，都是對“正常竇性P波”的界定，而不是表示的全部竇性P波電軸。較“正常竇性”而言，“竇性”的內涵更加寬泛，其中含包含著不正常的竇性P波，因此對于竇性心律，不能等同于正常心律。

值得注意的是，竇性P波的形態(tài)對于竇性心律而言雖然是重要的元素，但并不是唯一的，除此之外“心律”者還應當表現(xiàn)為竇性P波連續(xù)性序列特征。兩種元素缺一不可，在部分情況下序列特征具有更為重要的價值。

二、關于竇性P波傳統(tǒng)心電圖標準的質疑

對于竇性起源，P波形態(tài)是判斷的重要標準，因此對于其的求解，要先從形成機制上進行分析，才能夠對P波形態(tài)變化的原因進行了解。對于波形的形成，需要滿足幾個條件：①存在激動點。②對于激動點的傳出過程，不存在傳導障礙。③對于激動傳抵的心肌，要具有反應性。而根據(jù)對于竇性P波而言，則是具有以下的要求：①對于竇房結，需要具有發(fā)放激動的功能。②對于傳來的激動，心房肌要具有反應性。③心房肌各向異性排列以及其電生理特性決定心房內的優(yōu)勢傳導。

對于竇性P波的認定，由于目前作為竇性起源的重要判定依據(jù)的竇房結電圖技術還沒有得到臨床上的廣泛應用，因此還具有極大程度的推理性。而且有學者對于竇房結的概念提出了“竇房結應包括相鄰的心房組織”的觀點，其中后者具有竇房結的功能，從而使得起搏點多中心的理論形成，需要依靠心房內電生理監(jiān)測技術進行解決。對于相同竇性激動的下傳，竇性P波電軸會隨著心房肌不應性變化以及優(yōu)勢傳導的變異而發(fā)生改變，從而導致形態(tài)不同的竇性P波。在心電圖中，這被稱為心房內差異性傳導，鐘氏現(xiàn)象就和這個有著關系。因此即便是同一起源的P波其形態(tài)也可能會不同，甚至完全相反的極性。對此，應當根據(jù)P波的序列特征進行判定。所以對于竇性P波在某個導聯(lián)“始終直立”“始終倒置”的描述存在一定弊端。

因此，綜上而言，對于P波定位的談論，不能僅僅依靠P波的形態(tài)，還應當對P波的序列特征進行把握，從而對其進行分析。對于心律失常的分析，有兩個點需要始終關注：P波、QRS波群各自序列改變的規(guī)律性以及P波、QRS波群本身的形態(tài)和P-R間期。這兩者缺一不可，對于心律失常定位、定性依據(jù)的判定需要兩者相互結合。而根據(jù)竇性P波電軸的變動范圍，存在著相關的問題討論。①結合橫面P波特征確定的問題。額面P波電軸推定了aVR的P波倒置，只不過還要與橫面P波的特征相結合，才具有可靠性。如果僅僅是考慮aVR的P波改變不具有全面性。②關于aVR竇性P波倒置問題。由于大多數(shù)學者對于這個問題沒有太多的異議，則推斷P波額面電軸在-60°～+120°，進而推斷出竇性P波在Ⅰ、Ⅱ以及aVF上直立的說法存在著片面性。比如當P波電軸大于+90°時，P1為倒置;而當P波電軸小于0°時，aVF的P波為倒置;另外當P波電軸小于-30°時，Ⅱ P波倒置。因此對于P波電軸的具體數(shù)值要進行審視，從而對竇性心律時P波的形態(tài)進行判定。對于竇性P波，2000年時Fisch就曾經(jīng)指出過P波向量在-50°～+60°。右心房的負荷過重，P波電軸就會大于+75°，甚至是大于+90°，這個時候很大概率為慢性阻塞性肺疾病。

三、關于竇性P波診斷標準的建議

對于竇性P波的判斷，要對竇性P波“aVR倒置，V5～V6直立”的形態(tài)特征注意，另外，P-P間期序列也是對竇性P波判斷的重要條件。除此之外，還應注意對于竇性P波的標準，不能簡單的以P波aVR倒置來判定，還應與序列改變進行結合來對其定位，這才是對竇性心律診斷的可靠指標。

結論

醫(yī)學生對于“竇性心律”的意義是竇房結發(fā)生一次沖動時心臟跳動一次，凡是由竇房結發(fā)出的激動從而形成的心律稱之為竇性心律。因此對于心臟的正常跳動，應當是竇性心律。如果由于竇房結自律性的改變而導致的心律失常，則被稱之為竇性心律失常。對于竇性心律的判斷，不能將序列的特征忽視，因為在心房內存在差異性傳導等特殊情況下即便P波aVR直立、V5～V6倒置也可能是竇性心律。是以對于竇性心律的判斷，要根據(jù)條件的變化而進行改變，沒有絕對性的結論。