從規(guī)范化到精準(zhǔn)化：胃癌手術(shù)治療的發(fā)展

陳健

【中圖分類號】 R192.3 ? ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B ? ? 【文章編號】2095-6851（2020）06-001-01

根據(jù)全球?qū)τ谒袗盒阅[瘤給人們造成身體健康的影響排位來看，胃癌占其發(fā)病率的第5位，死亡率也高居第3位。專家和學(xué)者們都加深了對于胃癌惡性腫瘤的診斷和治療研究，近幾十年來也不斷推出了更加先進(jìn)且有效的胃癌治療方法，其手術(shù)模式也發(fā)生了巨大改變。在所有胃癌患者當(dāng)中，大約有70%都居住于發(fā)展中國家，所以對于最大的發(fā)展中國家—中國而言，則需要不懈的努力才可以給廣大胃癌患者帶來光明前景。

一、關(guān)于胃癌的手術(shù)治療方式

目前在所有對于胃癌患者所提供的臨床治療方式當(dāng)中，手術(shù)治療是唯一能夠徹底根治未來的治療方式，同時也是治療胃癌的基礎(chǔ)。隨著近些年來外科治療醫(yī)生累積的胃癌患者治療經(jīng)驗(yàn)和各種外科手術(shù)操作器械的不斷升級，也創(chuàng)新出了多樣化的治療胃癌的外科手術(shù)方式和技巧。在胃癌手術(shù)不斷變革的早期，仍然存在一些專業(yè)化的爭議，例如關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍和手術(shù)切除范圍的討論。但隨著越來越多的專家學(xué)者加入其話題的討論當(dāng)中，各項(xiàng)研究結(jié)果也逐漸浮出水面，權(quán)威研究結(jié)果的發(fā)布使熱點(diǎn)討論話題在全球范圍內(nèi)逐漸達(dá)成了統(tǒng)一的共識。

（1）關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍。

最早對于胃癌淋巴結(jié)進(jìn)行定義的是日本胃癌協(xié)會，率先定義了3站淋巴結(jié)，并根據(jù)手術(shù)過程當(dāng)中淋巴結(jié)清掃范圍的差異，定義了相對應(yīng)的手術(shù)名稱。隨著研究的不斷深入，9年前日本胃癌學(xué)會又對于胃癌根治手術(shù)當(dāng)中淋巴結(jié)清掃范圍進(jìn)行了重新定義，認(rèn)為在手術(shù)過程當(dāng)中應(yīng)該要根據(jù)胃切除范圍來確定淋巴結(jié)的清掃范圍，這次重新定義使手術(shù)過程當(dāng)中的便捷性得以提升。

包括中國在內(nèi)的亞洲國家認(rèn)為，當(dāng)患者處于胃癌進(jìn)展期的時候，應(yīng)該要及時接受D2淋巴結(jié)清掃。這是由于相關(guān)研究表明，當(dāng)處于胃癌進(jìn)展期的患者在分別接受了D1和D2淋巴結(jié)清掃后，接受D2淋巴結(jié)清掃的患者五年內(nèi)生存率更高。但若是淋巴結(jié)清掃范圍大于D2手術(shù)，則不會明顯改善患者在5年內(nèi)的生存率。

（2）關(guān)于聯(lián)合器官切除。

按照傳統(tǒng)胃癌外科手術(shù)中關(guān)于器官切除的判斷，處于進(jìn)展期胃上部癌患者在進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃和全胃切除術(shù)的同時，為了盡可能完整清掃，在手術(shù)時，會一并將胰腺和脾臟進(jìn)行切除。但是隨著胰體尾和脾臟的切除，手術(shù)風(fēng)險也在隨之增加，并且在手術(shù)完成之后，患者極易出現(xiàn)胰瘺和腹腔膿腫的現(xiàn)象。相關(guān)學(xué)者在實(shí)驗(yàn)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，如果在全胃切除術(shù)當(dāng)中適當(dāng)保留患者的胰腺，相較于將胰體尾切除的手術(shù)而言，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均會大大降低。

所以就目前的觀點(diǎn)而言，專家們認(rèn)為處于進(jìn)展期的胃上部癌患者在接受手術(shù)治療實(shí)行第二淋巴結(jié)清掃時，不以預(yù)防為目的將腺體尾和脾臟切除。但這種情況也需要進(jìn)行事先判斷，若是患者的腫瘤已經(jīng)直接生長至侵犯脾臟和胰腺部位，或者存在明顯的腫大以及融合淋巴結(jié)的現(xiàn)象，則需要進(jìn)行聯(lián)合器官切除手術(shù)。

（3）關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展。

醫(yī)學(xué)技術(shù)在不斷進(jìn)展的同時，也更關(guān)注起了患者的主觀需求，希望能夠在根治疾病的同時盡可能減少對于身體的創(chuàng)傷，在這種要求之下，微創(chuàng)手術(shù)也在不斷的更新和發(fā)展。胃癌疾病的治療方面，微創(chuàng)手術(shù)主要包括腹腔鏡手術(shù)和達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)手術(shù)等等。

微創(chuàng)手術(shù)當(dāng)中的腹腔鏡手術(shù)具有相當(dāng)大的獨(dú)到優(yōu)勢，但處于進(jìn)展期的胃癌患者需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，手術(shù)難度相對較大實(shí)際操作復(fù)雜，所以腹腔鏡手術(shù)目前僅僅適用于早期胃癌患者。但專家學(xué)者們?nèi)匀粚τ诟骨荤R手術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期的胃癌患者抱有很大期待，也在逐漸深入的研究過程中。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能夠呈現(xiàn)出清晰的三維視野，應(yīng)用更加靈活的人工關(guān)節(jié)和自動濾除顫抖等功能進(jìn)行手術(shù)操作。但目前達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也與腹腔鏡手術(shù)一樣只適用于胃癌早期患者，且其手術(shù)費(fèi)用相對來說較高，對于經(jīng)濟(jì)較為困難的患者并不適用，如何盡可能降低其治療過程中的成本，最大化發(fā)揮其優(yōu)勢，也仍在深入研究中。

（4）關(guān)于早期胃癌的縮小手術(shù)。

隨著胃癌檢測技術(shù)的不斷提升，越來越多的胃癌患者能夠在早期就得以鑒別。為了盡可能提高胃癌患者手術(shù)后的生活質(zhì)量，早期胃癌患者是否需要在確診之初就進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，也逐漸成為了熱點(diǎn)討論話題。相關(guān)學(xué)者從其他惡性腫瘤案例當(dāng)中進(jìn)行聯(lián)系研究，意圖判斷胃癌中是否存在前哨淋巴結(jié)，是否可以通過檢測前哨淋巴結(jié)來確定胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。若是胃癌患者存在前哨淋巴結(jié)，繼而能夠?qū)⑶吧诹馨徒Y(jié)技術(shù)用于胃癌治療，則能夠不斷推動早期胃癌治療向著更加個體化和精確化的方向發(fā)展。

二、關(guān)于胃癌疾病精準(zhǔn)治療的開端

根據(jù)目前廣大胃癌患者接受治療后的療效來看，圍手術(shù)期的化療和放療僅能夠?qū)⒒颊?年內(nèi)的生存率提高10%～20%，這也就意味著只有極少數(shù)患者能夠在治療當(dāng)中有所收益，延長自身生命。為了確保接受治療的患者均能夠從治療中獲益，也為了避免浪費(fèi)醫(yī)療資源，應(yīng)該要提前篩選能夠受益的患者，避免無效治療的進(jìn)行，這個過程也促進(jìn)了胃癌治療向著個體化和精準(zhǔn)化發(fā)展。

近些年來，臨床上重視起衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測在胃癌患者分類上的效果，其從基因表型的層面對于患者的疾病種類進(jìn)行判斷。與此同時，也廣泛嘗試了其他胃癌分子分型的方法。希望能夠通過更多檢測技術(shù)更好得幫助胃癌患者進(jìn)行精準(zhǔn)分型，從而研制出不同種類的針對性藥物，制定更加個體化的治療方案，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。