探究經椎弓根椎體內植骨治療老年骨質疏松性脊柱骨折的效果及康復狀況評價

張超

（甘肅省人民醫院骨科，甘肅蘭州 730000）

胸腰椎骨折者臨床多經后路椎弓根短節段內固定治療，術后可恢復椎體必要高度[1]。 但近年臨床研究發現，短節段椎弓根內固定術雖可良性復位、固定胸腰椎骨，但遠期預后不佳，易出現內固定失敗、椎弓根釘棒折斷、復位角度丟失等問題，尤以骨質疏松者治療失敗率高[2]。 故臨床多選經椎弓根椎體內植骨預防短節段內固定、 繼發損傷節段不穩等問題。 該次以2017 年3 月—2019 年10 月為研究段，就該術式應用價值探究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取該院老年骨質疏松性骨折者126 例行常規調研。 所有患者入院后48 h 隨機分組。 對照組（n=63）男33 例，女30 例，年齡70～103 歲，平均年齡（86.9±16.9）歲，高處墜落傷7 例、扭傷23 例，摔傷33 例；觀察組（n=63）男35 例，女28 例，年齡73～102 歲，平均年齡（87.7±14.3）歲，高處墜落傷8 例、扭傷25 例，摔傷30例。 組間基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）。 納入T11～L3 脊柱骨折；經后入路；無并截癱者。

1.2 方法

對照組：短節段弓根釘內固定治療。 硬膜外麻醉或全麻后取俯臥位，常規消毒鋪巾。 于后正中做縱向切口，充分暴露棘突、椎板、上下關節突。 以“人字嵴”定位病椎，安裝椎弓根釘及連接棒，撐開復位。 C 臂透視下檢查復位情況， 若復位不當可切除部分椎板，探查椎管，以L 形捶打器復位突入骨塊，安裝橫連接。

觀察組：經椎弓根椎體內植骨治療。 術前正側位X 線及腰椎CT 觀察傷椎前緣高度、Cobb 角，椎管狹窄情況。依X 線或CT 測量傷椎及上下脊椎椎弓根寬度、長度、e 角、f 角擬定術中定位及植入方案。 術中麻醉、術者、護士均與對照組相同。 硬膜外或全麻，取俯臥位做切口，行后入路手術治療。 常規剝離雙側骶棘肌暴露傷椎及上下各一節椎體， 牽開器暴露雙側關節突。胸、腰椎分別以Roy-Camille、Weinstein 法進針，于骨嵴外上方咬平骨嵴，手錐開口，插入直徑1 mm 克氏針4 枚。克氏針以針尖抵達椎體前側皮質為佳。C 型臂透視良好后可將螺釘及鈦棒置入傷椎上下椎體兩側椎弓根，撐開復位，擰緊螺釘。 取傷椎一側或兩側椎弓根鉆孔， 米粒狀自體骨或骨水泥經椎弓根置入椎體，植骨量以復位后椎體撐開程度計算。 完成植骨后骨蠟填塞釘孔止血，常規沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。術后平臥，常規抗生素、激素藥物控制，若有神經根癥狀者使用地塞米松、營養神經類藥物。術后臥床修養6周，支具保護3～6 個月，囑定期復查，調查兩組各數據差異。 康復鍛煉如下：（1）術后48 h 雙下肢屈伸鍛煉。（2）術后床上康復鍛煉以腰背腹肌鍛煉、五點訓練法、四點訓練法、三點訓練法為主。 （3）術后2 周下床活動，以室內活動、無痛為原則。 （4）出院康復鍛煉以股四頭肌、腰背肌、腹肌為主。

1.3 評價指標

Cobb 角：取側位X 線片觀察傷椎。 于X 線片上做兩條垂直線，即傷椎上、下位與椎體上、下終板的垂直線。 取兩線交角對比差異[3]。

ASIS 分級：依美國脊柱損傷協會神經功能分級確定等級。 A 級：骶段S4/5 無任何感覺及運動功能；B 級神經平面及以下感覺功能存在，無任何運動功能；C 級神經平面及以下的運動功能保留， 關鍵肌肌力＜3 級；D 級神經平面以下運動功能保留，關鍵肌肌力≥3 級；E 正常感覺及運動功能正常[4]。

療效評價：顯效：癥狀徹底消失，X 線見骨折愈合，脊柱功能恢復；有效：癥狀減輕，X 線見骨折基本愈合，脊柱功能明顯改善；無效：癥狀無減輕，X 線見骨折未愈合，脊柱功能異常。總有效率為顯效及有效率之和[5]。

1.4 統計方法

數據經SPSS 21.0 統計學軟件分析，計數、計量資料以[n（%）]（±s）表示，組間對比以“χ2”“t”檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后康復效果對比

觀察組術后Cobb 角與對照組差異有統計學意義（P＜0.05），如表1 所示。骨折愈合時間、術中出血量、住院時間組間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者療效調查分析表（±s）

表1 兩組患者療效調查分析表（±s）

組別Cobb 角（°）術前 術后骨折愈合時間（w）術中出血量（mL）住院時間（d）對照組（n=63）觀察組（n=63）t 值P 值24.29±8.81 24.65±7.39 0.248 0.804 7.73±5.27 4.45±4.33 3.817 0.001 6.23±1.11 6.37±1.15 0.695 0.488 384.87±123.07 394.27±176.51 0.347 0.729 22.29±8.27 22.13±6.01 0.124 0.901

2.2 兩組ASIS 分級對比

觀察組A 級2 例，B 級19 例，C 級21 例，D 級7例，E 級14 例； 對照組A 級8 例，B 級10 例，C 級19例，D 級23 例，E 級3 例，D 級、E 級相比差異有統計學意義（χ2=11.200，P=0.001；χ2=8.228，P=0.004）。

2.3 兩組療效對比

觀察組顯效35 例，有效27 例，無效1 例，總有效率為98.41%；對照組顯效42 例，有效13 例，無效8例，總有效率為87.30%。 兩組總有效率比較差異有統計學意義（χ2=5.863，P=0.015）。

3 討論

椎弓根螺釘自20 世紀90 年代被用來復位骨折塊。 其可通過擰緊連接螺帽使釘桿成為一體，由釘桿間的傾斜角度撐開前縱韌帶和椎體前緣，利用脊柱前后縱韌帶及纖維環的牽長張力加速骨折愈合。 短節段椎弓根釘為臨床常用術式， 可經椎弓根釘復位椎體，促骨折愈合，減輕疼痛。 該術式存在如下優勢：（1）恢復椎體高度，復位碎骨塊；（2）可糾正后凸急性，盡可能保護脊柱生理功能；（3）保證脊柱穩定性，減少神經功能損傷，短期內恢復患者活動功能。 但短節段椎弓根內固定術存在椎間盤高度增加、表面皮質骨復位但椎體內被壓縮的松質骨未復位等問題，影響術后脊柱功能及成角。且術后椎體改變使骨小梁結構破壞，受損椎體內出現空隙，傷椎呈現“蛋殼樣”改變，故部分患者術后神經功能受損，ASIS 恢復差。另椎體改變使該術者復位后椎體內空腔不能承受軸向負荷，前柱負荷能力下降，椎弓根內置物的懸臂彎曲應力受損，產生節段性后凸的生物學效應， 故部分患者術后可見松動、鍛煉、肢體塌陷等并發癥，術后Cobb 角及恢復不佳。

經椎弓根椎體內植骨相對短節段椎弓根內固定術更適用于骨質疏松類脊柱骨折者。 該術式可應用椎弓根螺釘及三平面固定法增加傷椎的軸向負荷，提高屈伸及扭曲牢固性，使脊柱受力在釘棒及脊椎間平衡分配，避免釘棒結構產生形變，保證術后Cobb 角恢復及椎體功能。 且該術式可提供三點固定避免懸掛效應，恢復椎體最大抗壓強度，提升術后愈合指數及總有效率。且該術式術中可將人工骨或水泥植入中、后柱固定，填充物固化后可填充骨質疏松造成的空腔，避免術后骨折受壓變扁、椎體內留有空氣、內固定物松動、斷裂等風險，減少術后疼痛、鄰椎病等不良事件，保證手術成功率。 故觀察組相比對照組而言， 術后Cobb角、ASIS 分級及療效更具優勢， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 但短節段椎弓根內固定與經椎弓根椎體內植骨術中煩瑣程度相差無幾， 故該次骨折愈合時間、術中出血量及住院時間等短期預后相應指標差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，經椎弓根椎體內植骨治療老年疏松性脊柱骨折患者具明顯優勢，病者康復效果理想。