快速康復外科理念在腹腔鏡子宮全切術麻醉復蘇期的應用

竇志成

（天水市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，甘肅天水 741000）

腹腔鏡子宮全切術（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是婦科常見的一種手術類型，常用于子宮肌瘤及惡性腫瘤等疾病的治療中，該手術方式具有療效滿意、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢[1]。而在TLH 的過程，患者需要進行深度的麻醉，在術后麻醉蘇醒期間，受麻醉藥、肌松藥、神經阻滯藥等殘余藥物作用的影響，使得機體保護性反射不能及時的恢復，這樣極容易使患者出現氣道阻塞、換氣不足、循環(huán)功能穩(wěn)定性下降等并發(fā)癥，這對患者術后康復不利。 為了改善行TLH 患者治療后的蘇醒質量，需要做好麻醉復蘇期的護理干預工作[2]。 快速康復外科（Fast Track Surgery，FTS）是一種新型的護理模式，主要是借助具備循證醫(yī)學論證的措施進行干預，最大程度降低機體應激反應，促進患者早日康復，近年來該護理模式被廣泛應用到臨床實踐中。 該次研究中也具體探討將FTS 理念應用到TLH 患者麻醉復蘇期中的效果， 以2018 年2 月—2019 年12 月為研究段，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的32 例擇期采取TLH 手術治療的患者為研究對象。 納入標準：（1）所有的患者均經CT、MRI 等影像技術檢查確診為子宮肌瘤，患者均具有良好的手術指征[3]。 （2）患者的凝血功能以及肝腎功能均正常。 （3）在手術前患者或其家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）麻醉或者腹腔鏡手術治療禁忌的患者。（2）合并嚴重的肝腎功能障礙疾病的患者。 （3）手術治療禁忌或者認知功能障礙的患者。 按照隨機數字表法將研究對象分成兩組：觀察組16 例，年齡23～66 歲，平均年齡（46.2±2.1）歲；手術時間72～95 min，平均手術時間（84.5±1.6）min。 對照組16 例，年齡25～66 歲，平均年齡（45.9±1.9）歲；手術時間74～96 min，平均手術時間（84.2±1.4）min。 對比兩組患者在一般資料上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均是由具備豐富經驗的醫(yī)護團隊實施TLH手術，在術中兩組患者均是采取全身麻醉的方式。 對照組在麻醉復蘇期予以常規(guī)的護理，主要內容包括密切監(jiān)測患者血壓、心率等基礎生命體征、保持患者呼吸道時刻在通暢的狀態(tài)、 維持機體中水電解質的穩(wěn)定、 按照患者的是情況及需求予以合理的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，針對已經蘇醒的患者予以心理安慰劑鼓勵，緩解患者的不良情緒，促進患者早日康復。

觀察組則在對照組常規(guī)的護理基礎上，實施FTS理念指導的護理干預，護理干預貫穿到整個復蘇期，具體護理措施包括以下幾方面：（1）限制術后輸液。在術后護理人員密切監(jiān)測患者的血壓與心率等基礎生命體征，采取限制性輸液的措施來維持比較低的液體攝入，攝入的液體主要是林格液，控制輸入量為10～15 mL/（kg·h），通過控制輸液以免輸液過多加重心肺負擔引起的病情增加情況。（2）預防低體溫發(fā)生。護理人員使用體溫探頭每隔10min 測量并且記錄患者的體溫，且為患者覆蓋保溫毯，控制體溫在37℃，針對使用保溫毯仍舊不能升高體溫的情況可以將室內溫度適當調高。 （3）早期拔除氣管導管。 在患者能夠睜眼及自主呼吸的時候，根據以下指標考慮進行氣管導管拔管：潮氣量大于350 mL，呼吸頻率大于10 次/min，不進行吸氧的時刻SpO2大于95%可以維持5～10 min。 在拔管的時候應先吸痰， 同時使用丙泊酚來維持直到導管完全拔出，這樣可以避免拔管操作對患者造成刺激。 （4）合理鎮(zhèn)痛。 每隔15 min 使用疼痛視覺模擬評分表（VAS）評價患者的疼痛程度， 針對VAS 評分大于3 分的患者，可以使用2 μg/kg 舒芬太尼混合100 mL 生理鹽水經靜脈泵入的方式進行鎮(zhèn)痛， 鎖定泵入時間為20 min。若采取該方法鎮(zhèn)痛效果不理想的患者可以遵醫(yī)囑為患者注射哌替啶進行鎮(zhèn)痛。 針對VAS 評分在7 分以上的患者采取多模式鎮(zhèn)痛的方式，主要是鎮(zhèn)痛泵泵藥、肌注哌替啶、語言安慰及注意力轉移等聯(lián)合鎮(zhèn)痛的方式。

1.3 觀察指標

評價患者術后4 h 的疼痛評分與躁動評分。 其中疼痛評分主要是使用疼痛視覺模擬評分表（VAS）進行評價，VAS 評分是一個標有0～10 分的刻度尺， 其中0分代表無痛，10 分代表劇痛， 中間數字代表不同等級的疼痛， 患者根據自己的實際情況對應相應的刻度。躁動評分主要是采取Riker 鎮(zhèn)靜與躁動評分進行評價，分為0～3 分，其中0 分表示患者安靜、配合、無掙扎，可配合醫(yī)護人員的語言喚醒；1 分為導管吸痰的時候肢體輕微活動， 但是使用語言安撫及解釋可以改善；2 分為無外界刺激的時候出現間斷性的煩躁不安及肢體掙扎，存在反抗的表現但是不需要進行制動；3分是劇烈掙扎，持續(xù)煩躁不安，需要醫(yī)護人員采取合理的方法進行鎮(zhèn)痛， 且對醫(yī)護人員的語言喚醒不配合。 此外統(tǒng)計兩組患者術后排氣時間與住院時間，評估患者康復情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件做統(tǒng)計結果分析，計量資料用（±s）表示，使用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

表1 兩組患者臨床指標情況比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標情況比較（±s）

組別疼痛評分（分）躁動評分（分）術后排氣時間（h）術后住院時間（d）觀察組（n=16）對照組（n=16）t 值P 值2.45±0.42 3.51±0.54 6.198 0.000 1.26±0.27 1.71±0.36 4.000 0.000 12.26±1.84 20.17±2.41 10.435 0.000 6.23±0.94 8.41±1.25 5.575 0.000

3 討論

TLH 是婦科常見的手術類型，主要是用于治療子宮肌瘤疾病，該手術治療方式具有療效好、創(chuàng)傷小等諸多的優(yōu)勢[4]。 但是因為手術類型較特殊，為此在術中常常需要予以患者全身麻醉，采取全身麻醉的方式會對機體產生刺激，使得患者在麻醉復蘇期見極容易出現劇烈疼痛、躁動及呼吸困難等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會對患者的康復造成巨大影響，因此在TLH 麻醉復蘇期間還需要做好患者的護理干預工作。

常規(guī)針對麻醉復蘇期的護理干預方法常缺乏針對性，這使得護理效果往往不佳。 隨著護理理念的發(fā)展，FTS 也被廣泛用于行手術治療患者的圍術期護理中，該護理模式最早是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet 在2001年率先提出的概念，這一護理概念一經提出就被歐美等發(fā)達國家積極推廣到本國的醫(yī)療體系中。 FTS 理念的總體目標并不是患者早日出院， 也并非生省錢，而是借助經過查閱文獻、總結經驗的一系列具有循證依據的醫(yī)學措施來達到減少手術應激反應的目的，降低手術及麻醉對患者造成的損傷，大大降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。對TLH 麻醉復蘇期的患者，實施FTS 的護理干預，主要是可借助限制輸液、低體溫管理、早期拔管及合理鎮(zhèn)痛等干預措施的實施， 促進患者的康復，如限制輸液能夠維持最佳微循環(huán)灌注，這有利于維持患者器官功能的穩(wěn)定；低體溫管理可以解除因體溫引起的術后蘇醒延遲情況，最大程度地減少術后并發(fā)癥發(fā)生；早期將氣管導管拔除可以避免長期插管引起的氣道損傷情況，同時還可以減少肺部不適；合理鎮(zhèn)痛可以減輕機體應激反應， 避免術后患者病理生理改變，促進患者早日康復。 該次研究結果也顯示，相對比實施常規(guī)護理的對照組，實施FTS 護理措施的觀察組在疼痛及躁動評分上明顯更短，在術后排氣及住院時間上觀察組明顯比對照組更短，這也提示FTS 護理實施效果滿意。

綜上所述，針對采取TLH 治療的患者，在術后麻醉復蘇期實施FTS 理念的護理干預方式，可以顯著降低患者術后疼痛，減少躁動，促進患者術后康復，因此值得推廣使用。