使用電子藥盒輔助肺結核患者服藥管理的實施情況分析

王倪 張慧 張鐵娟 陳彬 雷娟 孫苗苗 黃飛

2018年世界衛生組織[1]估算全球新發結核病患者1000萬例，我國在結核病高負擔國家中排名第2位；估算每年新發結核病患者86.6萬例，約占全球的9%。結核病患者的治愈需要高質量的患者服藥依從性作保障，否則將導致治療失敗、疾病復發、產生耐藥等嚴重后果[2]。直接面視下治療(directly observed therapy，DOT)是全球應用最為廣泛、最為有效的結核病患者治療管理手段，但是越來越多的證據表明DOT并不適合于所有地區和患者[3]，國內研究發現，約52%的患者實際為自服藥管理[4]。

隨著新技術的不斷涌現和成熟，使利用智能工具輔助開展患者治療管理成為可能。電子藥盒由于技術相對簡單、成本較低，且操作簡便，是目前全球應用最為廣泛的一種結核病患者管理新工具[5]。中華人民共和國國家衛生健康委員會與比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治合作項目從2009年開始支持電子藥盒的相關研究，對電子藥盒輔助肺結核患者服藥管理的有效性[6]、準確性[7]、可接受性[8]和可行性[9]等進行了評估，為電子藥盒的進一步推廣提供了科學依據。2018年7月開始，項目逐步在吉林省、浙江省和寧夏回族自治區的所有地市和縣區全面推廣。本研究分析了上述3個省(自治區)應用電子藥盒輔助肺結核患者治療管理的實施結果。

資料和方法

一、研究對象

2018年7月至2019年6月，吉林省、浙江省和寧夏回族自治區推廣使用電子藥盒后在《結核病專報系統》中登記的活動性肺結核患者，排除已知的耐多藥肺結核患者(含利福平耐藥)和未接受治療的患者。

研究期間共有14 659例患者使用了電子藥盒，其中吉林省4478例，浙江省8947例，寧夏回族自治區1234例。患者中男9890例(67.5%)，女4769例(32.5%)。中位年齡50.0歲，其中40～64歲年齡組最多，為5890例(40.2%)(表1)。

二、電子藥盒的功能設計和工作機制

1. 功能設計：電子藥盒由盒體和電子芯片組成，其中盒體用于存放抗結核藥品，一次性使用；電子芯片可定時提醒服藥和隨訪并記錄患者服藥情況，正面設計有LED液晶屏，可顯示藥盒剩余電量及患者近期的服藥情況，電子芯片可回收并至少重復使用3次。使用電子藥盒的人均成本約為35元。電子藥盒外觀詳見圖1。

電子藥盒為單機版設計，患者每月復診時需攜帶藥盒，醫生通過電子芯片獲取患者服藥依從性數據，并根據結果對患者進行分類管理；同時每月可批量導出患者的核心信息(包括行政區劃、患者登記號、開始使用藥盒日期、停止使用藥盒日期、應服藥天數、漏服藥天數等)，上傳至電子藥盒網絡報告系統，供不同權限的用戶進行數據查詢和下載。

圖1 電子藥盒外觀示意圖

2.患者分類管理的工作機制：研究對象自愿選擇是否使用電子藥盒，在使用電子藥盒輔助患者服藥管理的同時，參照國家衛生健康委員會發布的《結核病患者健康管理服務規范》的要求，基層醫療衛生機構的醫務人員在患者治療的前2個月(強化期)每10天對患者隨訪1次；治療2個月后(繼續期)每月隨訪1次。每月根據電子藥盒記錄的患者服藥依從性結果進行分類管理：漏服藥率<20%時，向患者進行健康教育；漏服藥率≥20%～<50%時，加強基層醫務人員的訪視，隨訪頻率提高至每周1次；漏服藥率≥50%或連續2個月漏服藥率≥20%～<50%時，將患者的服藥管理方式調整為DOT。

三、指標定義

1.電子藥盒使用率：某時間段內《結核病專報系統》登記的肺結核患者[排除已知的耐多藥患者(含利福平耐藥)和未接受治療的患者]中，使用電子藥盒患者的百分率。

表1 3省(自治區)使用電子藥盒患者的人口學特征

2.電子藥盒堅持使用率：某時間段內堅持使用電子藥盒患者占全部使用電子藥盒患者例數的百分率。

3.使用電子藥盒患者的規則服藥率：使用電子藥盒且有服藥記錄的患者中，規則服藥率≥90%的患者占同期已完成治療患者的百分率。

四、數據收集和統計學處理

分別從《結核病專報系統》和《電子藥盒網絡報告系統》下載數據，使用Microsoft Excel 2013整理數據庫，使用SPSS 19.0軟件進行人口學統計分析和計算相關指標。

結 果

一、電子藥盒使用情況

吉林省、浙江省和寧夏回族自治區于2018年7月開始逐步推廣電子藥盒，至2019年6月共覆蓋128個縣/區(浙江省溫州市和吉林省吉林市因實施另一項研究課題未推廣電子藥盒)。各縣/區推廣電子藥盒后在結核病專報系統中共登記活動性肺結核患者22 229例，電子藥盒使用率為65.9%(14 659/22 229)；其中吉林省為60.1%(4478/7445)，浙江省為67.5%(8947/13 251)，寧夏回族自治區為80.5%(1234/1533)。3個省(自治區)電子藥盒使用率隨推廣時間增長而均表現為逐步提高，2019年2季度吉林省達到89.3%(1612/1805)、浙江省達到70.8%(2679/3783)，寧夏回族自治區達到100.0%(483/483)(表2)。

二、療程中堅持使用電子藥盒情況

在使用電子藥盒的14 659例患者中，3個省(自治區)電子藥盒堅持使用率均呈逐月下降的趨勢，療程2個月末為95.3%(13 965/14 659)，療程6個月末為85.0%(12 454/14 659)。但省份間差異較大，其中浙江省療程6個月末仍有90.4%(8091/8947)的患者使用電子藥盒，而寧夏回族自治區在3個省(自治區)中最低，為70.7%(873/1234)(表3)。

三、患者服藥依從性情況

使用電子藥盒的14 659例患者均已完成治療，其中72.5%(10 622/14 659)有服藥記錄，吉林省為88.2%(3950/4478)，浙江省為62.5%(5595/8947)，寧夏回族自治區為87.3%(1077/1234)。在有服藥記錄的患者中規則服藥率為82.3%(8746/10 622)，吉林省為84.8%(3348/3950)，浙江省為79.9%(4471/5595)，寧夏回族自治區為86.1%(927/1077)。

討 論

我國《“十三五”全國結核病防治規劃》和《遏制結核病行動計劃(2019—2022年)》中，均提出了要充分利用“互聯網+”技術，提高患者治療依從性。利用智能工具開展新型結核病患者管理的方法在國內外的應用越來越廣泛[10]，電子藥盒不但可以提高患者服藥的依從性，還可以幫助患者建立規律的服藥習慣[11]；更重要的是可幫助醫務人員識別那些依從性差的患者，從而將有限的醫療資源用于更需要的患者。此外，單機版的電子藥盒更不受網絡覆蓋和網絡質量的影響，技術相對簡單且價格便宜，在我國有較大的推廣潛力。

表2 2018年3季度至2019年2季度3省(自治區)登記活動性肺結核患者的電子藥盒使用情況

表3 3省(自治區)患者不同療程時間使用電子藥盒的情況

本研究發現電子藥盒的使用率隨推廣時間的增長而逐步提高，2019年1季度登記的患者電子藥盒使用率有所下降考慮與春節期間患者流動性較大有關，在研究觀察的1年當中使用率提高了約35.8%，提示在規劃中推廣使用新工具需要一定的時間開展相關的培訓、督導和技術支持等。在未使用電子藥盒的患者中實際還包括存在聽力障礙、視力障礙及智力障礙等不適用于電子藥盒的患者，這部分患者所占比例無法從常規監測數據中獲得。在沒有排除以上不適用電子藥盒患者的前提下電子藥盒使用率已達到78.6%，因此筆者認為有較大比例的患者自愿使用電子藥盒，提示電子藥盒的可接受性較高。未來需要對未使用電子藥盒的患者開展進一步的分析，把如何提高電子藥盒的使用率作為研究方向。當然大量研究證明，受到患者的年齡、職業、文化程度、疾病分類和療程等影響，沒有哪一種工具能夠適用于全部患者[12-14]；本研究發現電子藥盒的使用率西部最高而東部最低，提示未來需要根據不同地區和患者的需求開發出不同種類的工具。

同時，本研究發現電子藥盒堅持使用率呈逐月下降趨勢，其他研究也提示任何干預措施的效果都隨著療程的延長而降低[15]；在應用電子藥盒對患者實施分類管理的新型工作機制下，醫務人員容易過分關注于工具所提供的數據，而忽略了在實施DOT督導管理時，除了服藥督導外，醫務人員提供的健康教育、健康咨詢等人文關懷。因此，需要建立以患者為中心的健康管理服務包，將人文關懷、社會支持等貫穿于整個患者治療期間，應用電子藥盒的出發點應該為通過這一工具強化醫患之間的交流，而不是限制；各地需要建立一套職責明確、分工合作的患者治療管理工作流程，與當地的基本公共衛生服務項目充分結合，將新的工作內容納入到日常督導和考核當中。

此外，筆者也發現有較大比率(27.5%)的患者沒有服藥記錄，目前《電子藥盒網絡報告系統》未收集具體原因，可能的因素包括患者因外出/藥品不良反應等暫時停止使用藥盒、患者復診時未攜帶藥盒、患者未復診、醫生/患者操作錯誤等。利用網絡數據對患者服藥依從性結果進行常規分析是新工具推廣后的基本需求，如何保證數據質量是關鍵。本研究中發現的較大比例服藥記錄缺失的原因需要做進一步的調查，并建議未來應將原因記錄到網絡報告系統中供分析使用，更重要的是需要在電子藥盒實施指南中明確出現此類情況時應該如何處理。應用電子藥盒的關鍵是對患者進行分類管理，本研究發現在使用電子藥盒的患者中有約18%的患者服藥率<90%而需要進行分類干預；醫務人員是否落實干預措施對于提高患者治療依從性、影響治療轉歸是至關重要的，但目前《電子藥盒網絡報告系統》尚未收集對患者進行分類管理的結果，如停止使用藥盒原因、對患者實施DOT管理的日期等。

本研究存在一些局限性。《電子藥盒網絡報告系統》是單機版電子藥盒的一項重要輔助功能，解決了患者服藥信息的匯總、查詢和下載等問題。但由于該平臺目前為單獨使用，患者個人信息識別碼與《結核病專報系統》未保持一致，因此無法獲得在《結核病專報系統》中采集的患者基本信息、診療信息和治療轉歸結果等重要數據。故今后要進一步對未使用電子藥盒患者的特征、使用電子藥盒和未使用電子藥盒患者的治療轉歸等進行深入分析。因此，筆者建議未來應探索采用以標準化的方式將不同產品提供的患者依從性信息匯總到一個平臺上，實現信息共享，打破“信息孤島”；印度已經實現了這一目標[16]。

雖然有以上局限性，但本研究為國內首次報告單機版電子藥盒大范圍推廣應用后的結果，反映了電子藥盒在結核病防治規劃治療服務范圍內的患者中可接受性較高；同時通過分析電子藥盒記錄的服藥依從性結果，可反映患者實際規則服藥的情況。上述結果對電子藥盒在我國的進一步推廣有較大的參考價值。總之，在全球終止結核病的策略中，以患者為中心提供適宜的治療管理服務是一項重要的策略。在我國對所有肺結核患者實施DOT管理是不現實的，應用電子藥盒對患者進行分類管理，使得患者服藥督導在時間和空間上獲得了更多選擇，這是對患者提供個性化管理的核心要求，大范圍的推廣進一步證明了這一新型患者服藥管理方式的可行性。