小兒肺炎住院費用的新灰色關聯及結構變動度分析

朱偉俊，馬 進，崔文彬，袁素維

1. 上海交通大學公共衛生學院，上海 200025；2. 上海交通大學附屬兒童醫院績效管理辦公室，上海 200062

肺炎是小兒呼吸系統疾病中的常見病、高發病，在世界范圍內每年約有2 000 萬的兒童罹患肺炎[1]。研究[2]顯示，在兒科住院患者中小兒肺炎患者占比24.5%～65.2%；且國內外的相關統計數據[3-4]顯示，肺炎是導致5 歲以下兒童死亡的主要原因之一。近年來，小兒肺炎患者的數量不斷上升，使得由此帶來的疾病負擔持續增加[5-6]。根據上海申康醫院發展中心發布的《市級醫院績效簡報》統計顯示，2018 年共有2 萬余名小兒肺炎患者，共計造成約 3 億元的社會經濟負擔。由于上海市少兒醫保為“雙保險”模式，即采用城鄉居民醫保與少兒住院基金對參保患兒的住院費用給予100%報銷（除去起付線），因此若不能對醫療費用進行有效控制，則將會對少兒醫保造成較大壓力，同時也將會給自費患兒家庭帶來較大經濟負擔。基于此，本研究運用新灰色關聯分析法和結構變動度（degree of structure variation，DSV）分析法對上海市小兒肺炎住院費用的構成及關聯度進行分析，以期為控制小兒肺炎住院費用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015—2018 年上海市某兒童專科醫院的小兒肺炎已出院患者22 543 例，收集患兒的住院均次費用信息，包括藥費、材料費、檢查化驗費、勞務性費用和床位費共5 項均次費用。其中，藥費包括西藥費、中藥費和草藥費共3 類，材料費包括醫用材料、介入器械材料等共9 類，檢查化驗費包括CT、超聲等共8 類，勞務性費用包括治療費和護理費共2 類。患兒的入選標準：①出院第一診斷為肺炎。②出院日期在2015 年1 月1 日—2018 年12 月31 日期間。排除標準：出院第一診斷為肺炎鏈球菌感染、間質性肺炎、軍團病肺炎等共11 類肺炎。

1.2 研究方法

1.2.1 新灰色關聯分析 灰色關聯分析法是對缺乏物理原型或物理原型不清晰的灰關系進行序列化及模式化，使其量化、序化和顯化[7]，并通過分析比較數列指標變化對參考數列指標的影響來判別其關聯度[8]。新灰色關聯分析法是在灰色關聯分析法的基礎上進行優化，不對數據進行無量綱化處理，從而簡化計算過程[9]。本研究運用新灰色關聯分析法對小兒肺炎患者的住院均次費用及各類別均次費用的關聯度進行分析，以反映各類別均次費用與住院均次費用的相關性大小及影響程度。

（1）確定參考數列和比較數列并計算差數列 以患兒住院均次費用（x0）為參考數列，各類別均次費用（xi）為比較數列（i=1、2、3、4、5 分別代表不同費用類別，即1 為藥費，2 為材料費，3 為檢查化驗費，4 為勞務性費用，5 為床位費，下同）。計算比較數列與參考數列的差值的絕對值Δi（k），公式為：Δi（k） =| xi（k） -x0（k） |，其中k=1、2、3、4 依次代表2015—2018 年各年度（下文同），并以此為差數列尋找其最大值（Δmax）和最小值（Δmin）。

1.2.2 DSV 分析 本研究運用DSV 分析法對小兒肺炎患兒住院均次費用中各類費用的結構變動情況進行比較，以反映醫療費用結構變化的總體特征[13]。

（1）計算結構變動值和DSV 結構變動值（value of structure variation，VSV）指住院均次費用中各項均次費用的占比在期末與期初的差值，其中VSV＞0 代表某類費用構成比增加，VSV＜0 代表構成比減少。計算公式為：VSVi=xi1-xi0。其中，0 代表期初，1 代表期末，xi0表示期末第i 項費用占住院均次費用的構成比（%）。

2 結果

2.1 新灰色關聯分析結果

2.1.1 差數列計算 本研究對小兒肺炎患者的住院均次費用及各類別均次費用進行統計，結果（表1）顯示，2015—2018 年患兒住院均次費用（x0）由9 113.79 元上升至11 645.65 元，漲幅為27.78%；其中，均次勞務性費用（x4）增長49.00%，均次檢查化驗費（x3）增長37.56%，均次床位費（x5）增長72.93%，均次藥費（x1）下降9.49%，均次材料費（x2）下降4.78%。

表1 2015—2018 年小兒肺炎患者的住院均次費用及其組成Tab 1 Average cost of hospitalization and its composition of children with pneumonia from 2015 to 2018

隨后，以患兒住院均次費用（x0）為參考數列，各類別均次費用（x1，x2，x3，x4，x5）為比較數列計算獲得差數列Δi（k），結果（表2）顯示，2015—2018 年差數列 的Δmax依 次 為8 166.34 元、9 330.13 元、10 142.97 元、 10 685.78 元， Δmin依 次 為5 727.29 元、6 378.69 元、6 828.80 元、6 987.09 元。

表2 2015—2018 年小兒肺炎患者住院均次費用的差數列（元）Tab 2 Difference series of the average cost of hospitalization of children with pneumonia from 2015 to 2018 (yuan)

2.1.2 關聯系數計算 根據新灰色關聯分析法的步驟，將表2 中的差數列Δi（k）數據、Δmax以及Δmin代入關聯系數計算公式獲得關聯系數εi（k），結果（表3）顯示2015—2018 年間均次檢查化驗費的關聯系數[ε3（k） ]均為最大。

表3 2015—2018 年小兒肺炎患者住院均次費用的關聯系數Tab 3 Correlation coefficient of the average cost of hospitalization of children with pneumonia from 2015 to 2018

2.1.3 關聯度計算 根據新灰色關聯分析法的步驟，將表3 中的關聯系數εi（k）數據代入關聯度計算公式得到患兒各類別均次費用對住院均次費用的關聯度γi及關聯序，結果（表4）顯示關聯度最高的是均次檢查化驗費（γ3=1.000 0），最低的是均次材料費（γ2=0.786 3）。

表4 小兒肺炎患者各類別均次費用對住院均次費用的關聯度和關聯序Tab 4 Relational degree and order of each category of average cost to the average cost of hospitalization

2.2 DSV 分析結果

2.2.1 VSV 和DSV 計算 將表1 中各類別均次費用的占比數據代入VSVi和DSV 公式進行計算，結果（表5）顯示，2015—2018 年間均次藥費VSV（VSV1）的絕對值均為最高，合計中均次勞務性費用VSV（VSV4）的絕對值最低；且2015—2018 年間，DSV 值在2015—2016 年最高。

表5 2015—2018 年小兒肺炎患者住院均次費用的VSV 和DSV（%）Tab 5 VSV and DSV of the average cost of hospitalization of children with pneumonia from 2015 to 2018 (%)

2.2.2 CSV 計算 根據DSV 分析法的步驟，將表5 中的VSVi和DSV 數據代入CSVi公式進行計算，獲得2015—2018 年間各類別均次費用的CSV，結果（表6）顯示4 年間均次藥費CSV（CSV1）最大，其次為均次床位費CSV（CSV5），且兩者累計CSV 為63.87%；均次勞務性費用CSV（CSV4）最低，僅為8.44%。

表6 2015—2018 年小兒肺炎患者住院均次費用的CSV（%）Tab 6 CSV of the average cost of hospitalization of children with pneumonia from 2015 to 2018 (%)

3 討論

3.1 住院均次費用結構發生變化，均次藥費及占比持續降低

從小兒肺炎患者的住院均次費用總體情況來看，住院均次費用呈緩慢上升趨勢，其中均次藥費有所下降，均次勞務性費用、均次檢查化驗費、均次床位費均有所上升，住院均次費用結構也發生了一定的變化。在對5 項均次費用進行新灰色關聯分析后發現，各類費用對住院均次費用的影響程度從大到小依次為：均次檢查化驗費、均次藥費、均次床位費、均次勞務性費用、均次材料費。

2015—2018 年間，均次藥費的VSV 為-7.41%且呈負向變動，其CSV 為36.22%。自2015 年12 月起上海市正式下調藥品加價率（順加不超過10%），2016 年9 月再次下調（順加不超過5%），至2017 年2 月全面取消15%的藥品加成[14]。2015 年底經第一輪降低藥品加成后，本研究顯示2015—2016 年的均次藥費VSV 為-2.67%，CSV 為32.87%；2016 年及2017 年各調整了一次藥品加成后，本研究結果顯示2016—2017 年的均次藥費VSV為-2.94%（年度變動最大），CSV 為44.48%，即在住院均次費用中均次藥費顯著降低。同時，由于受到藥占比考核及院內藥品監管等因素的影響，近年來藥費呈現整體下降趨勢，不僅為患者減輕了藥品使用的經濟負擔，也在一定程度上實現了對藥占比的控制。另外，為進一步降低小兒肺炎的均次藥費，還需規范抗生素的使用，控制兒童抗生素使用強度（defined daily doses，DDDs），并加強藥品成本核算，以減輕小兒肺炎患者的疾病經濟 負擔。

3.2 均次勞務性費用增加，但關聯度較低

近年來，衛生部門多次就醫療服務費用的價格上限進行調整，共涉及1 300 余項[15]。根據《上海市醫療機構醫療服務項目和價格匯編》[16]統計顯示，2015—2018 年診查費、護理費、床位費的標準均有所上調；其中，三級醫院門診診查費、護理費的價格上限增長約1 倍，住院診查費的價格上限從每日10 元增長至50 元。在本研究中，均次勞務性費用隨醫療服務價格的調整而逐年增加，從2015 年的947.45 元增長至2018 年的1 411.69 元，漲幅為49.00%，但其對住院均次費用的關聯度仍居后位，且VSV 和CSV 均最低。繼而提示醫護人員的勞務性收入仍然較低，該情況可能會降低其工作積極性，或導致誘導需求的出現，例如檢查項目過多等問題[17]；尤其當前兒科醫師嚴重不足，平均每萬名兒童僅有4 名兒科醫師[18]，我們更應當加強對兒科醫師群體的關注。建議進一步提升醫護人員勞動價值體現，如治療費和護理費等，并輔以相應的績效激勵政策以提高醫護人員在工作中的獲得感，從而改善患者的就醫體驗。

3.3 均次檢查化驗費及均次床位費顯著上升

本研究結果發現，均次檢查化驗費占比逐年上升，且對小兒肺炎患者住院均次費用的關聯度在4 年內始終排在首位；CSV 位列第三，且呈正向變動。繼而表明，住院均次費用主要受到均次檢查化驗費的影響，因此對該項費用的控制是有效減緩住院均次費用增長的重點。為控制醫療費用的快速上漲，減少不必要的檢查化驗，實施臨床路徑、規范診治流程則顯得尤為重要。目前，國家已頒布了小兒支原體肺炎（J15.7）、小兒支氣管肺炎（J18.0）及新生兒肺炎（P23.901）的臨床路徑，且小兒肺炎臨床路徑的推廣在國內外已取得一定成效[19-21]，建議衛生相關部門及各公立醫院持續推進小兒肺炎臨床路徑工作的實施，規范診療行為，有效控制醫療費用，進一步減少無效住院日，以保證醫療質量。本研究結果還發現，患兒均次床位費的關聯序為3，其VSV 與CSV 均僅次于均次藥費，提示均次床位費對住院均次費用的影響也較大；同時，4 年內均次床位費用呈現出明顯增長（漲幅為72.93%），經《市級醫院績效簡報》統計可知該院小兒肺炎患者的平均住院日下降約0.3 d，表明患者的日均床位費用有顯著上升，且在排除了平均住院日的影響后發現，均次床位費的上升主要是由于相關的價格標準上調及醫院內部病房定價調整所導致，因此需給予更多關注。

參·考·文·獻

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