口服鐵與靜脈注射蔗糖鐵在腎性貧血中的療效觀察

壽先進(jìn)，沈?qū)崿F(xiàn)

(濮陽(yáng)市人民醫(yī)院腎病科，河南 濮陽(yáng) 457000)

腎性貧血產(chǎn)生的主要原因是促紅細(xì)胞生成素(EPO)的生成減少，本病是慢性腎衰竭的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1-3]，慢性腎衰竭血液透析的患者給予補(bǔ)充EPO治療雖可改善貧血癥狀，但由于患者體內(nèi)鐵缺乏或鐵利用率的降低造成功能性缺鐵，常導(dǎo)致治療無(wú)效或療效不佳，而使用EPO輔以鐵劑治療可獲得較好的療效，為達(dá)目標(biāo)值[血紅蛋白(Hb)≥120 g·L-1],多數(shù)透析患者需定期補(bǔ)鐵[4]。目前糾正腎性貧血臨床常采用口服補(bǔ)鐵和靜脈補(bǔ)鐵兩種途徑，本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的臨床研究方法以比較兩種補(bǔ)鐵途徑治療腎性貧血的療效優(yōu)劣。

1 研究對(duì)象

研究對(duì)象資料取自2016年6月至2017年4月于濮陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科接受規(guī)律血液透析的腎性貧血患者，透析時(shí)間均在1年以上。其中144例患者均行鐵劑糾正貧血，所有的研究對(duì)象在入組前均已自愿簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病情穩(wěn)定且持續(xù)規(guī)律血液透析1年以上；②年齡18～80歲；③60 g·L-1≤Hb≤90 g·L-1；鐵蛋白(FER)≤300 μg·L-1；④4周內(nèi)未用過(guò)EPO和鐵劑；或用EPO和鐵劑3個(gè)月以上療效欠佳；⑤無(wú)鐵制劑過(guò)敏史；⑥均完成常規(guī)臨床評(píng)估、血清學(xué)等相關(guān)檢測(cè)；⑦有使用口服鐵或靜脈鐵藥物的指征且自愿接受治療者；⑧近3月內(nèi)無(wú)出血或輸血病史；⑨有完整的病史記載。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并下列疾病之一：腫瘤、活動(dòng)性潰瘍、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多關(guān)節(jié)炎、急慢性出血、嚴(yán)重感染不能控制、哮喘、重度肺間質(zhì)性病變、重度營(yíng)養(yǎng)不良(血白蛋白<2.5 g·L-1)者；②乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)或丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染者，艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者；③肝功能異常[谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)或谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)超過(guò)正常值上限1.5倍]者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤嚴(yán)重的免疫功能缺陷者；⑥使用口服鐵或靜脈鐵有禁忌者；⑦精神疾患不能配合治療者。

2 研究方法

2.1 分組 根據(jù)144例貧血患者的病情，將治療方案分為口服鐵劑組(簡(jiǎn)稱(chēng)口服組)和靜脈鐵劑組(簡(jiǎn)稱(chēng)靜脈組)。在3月的隨訪過(guò)程中，根據(jù)相關(guān)指標(biāo)水平的變化，對(duì)口服組和靜脈組的療效進(jìn)行比較。

2.2 一般資料收集 包括研究對(duì)象的性別、年齡、體重、EPO劑量、Hb、紅細(xì)胞比容(HCT)、FER。

2.3 治療方法 ①靜脈組：將100 mg蔗糖鐵(森鐵能，南京恒生制藥廠)稀釋于100 mL 0.9%生理鹽水中，在每次透析開(kāi)始后2 h，于透析器靜脈端輸入，靜脈滴注至少持續(xù)30 min以上。根據(jù)下列公式計(jì)算補(bǔ)鐵總量：總補(bǔ)鐵量(mg)=體重

(kg)×[Hb目標(biāo)值(g·L-1)-Hb實(shí)際值(g·L-1)]×0.24+貯存鐵量(mg)， 0.24=0.003 4×0.07×1 000(鐵在血紅蛋白中的含量約0.34%；血容量約占總體重的7%；1 000指由g轉(zhuǎn)換為mg)。前4周每周兩次，每次100 mg；以后每周1次，每次100 mg，靜脈點(diǎn)滴。②口服組：多糖鐵復(fù)合物(紅源達(dá)，上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國(guó)風(fēng)藥業(yè)股份有限公司)，每次150 mg，每天兩次，空腹服用(餐前1 h或餐后2 h)，總療程8周，忌茶。③EPO的使用：靜脈組和口服組患者均進(jìn)行常規(guī)EPO治療，使用rHuEPO(益比奧,沈陽(yáng)三生藥業(yè)公司)，每周皮下注射給藥100～150 U·kg-1。患者在整個(gè)研究期內(nèi)保持rHuEPO用量不變，但當(dāng)患者Hb值已達(dá)到目標(biāo)值120 g·L-1，則應(yīng)減量25%。

2.4 臨床指標(biāo)檢測(cè) 采用Advia-120染色法檢測(cè)Hb、HCT等。采用微粒子免疫發(fā)光法檢測(cè)鐵蛋白，用藥前及用藥12周后分別測(cè)定Hb、HCT、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)、FER水平。

3 結(jié)果

3.1 口服組與靜脈組治療前一般資料比較 入選研究對(duì)象共計(jì)144例，男87例，女57例；年齡分布區(qū)間為14～84歲，平均年齡(50.82±15.35)歲。對(duì)其進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，顯示性別在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，年齡、體重、EPO劑量、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、鐵蛋白在兩組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前一般資料比較

3.2 口服組與靜脈組中相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組在治療前的各項(xiàng)指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后，與治療前相比，口服組與靜脈組的Hb、HCT、MCV、MCH、MCHC、FER水平均顯著改善(均P<0.05)；治療3個(gè)月后,靜脈組HCT、MCV、MCH、MCHC水平與口服組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；靜脈組Hb、FER水平明顯高于口服組，但其值均在正常范圍，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后貧血相關(guān)指標(biāo)的變化

4 討論

慢性腎衰竭患者常有不同程度的貧血，最主要的原因是EPO合成不足[5]，故采用rHuEPO治療具有顯著療效，但療效依賴于患者體內(nèi)的鐵貯存。慢性腎功能衰竭患者往往存在鐵缺乏，尤其是維持性血液透析者，并且使用EPO治療會(huì)增加紅細(xì)胞生成率，因而更增加機(jī)體的對(duì)鐵的需求[6]。另外，患者在治療過(guò)程中雖然體內(nèi)的鐵貯存達(dá)到正常值或更高，但若不能有效釋放以滿足骨髓造血需求，造成功能性缺鐵，也會(huì)使貧血難以糾正，甚至治療無(wú)效[7]。

在改善Hb和減少EPO用量方面，靜脈鐵劑的療效優(yōu)于口服鐵劑在以往諸多研究中已得到證實(shí)[8]。研究顯示，輸注的靜脈鐵劑含具有生物活性的游離鐵，故可被迅速動(dòng)員和快速釋放入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，被紅細(xì)胞的生成所利用。而較靜脈鐵劑相比，口服鐵劑生物利用度有限，且用藥后胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較高，造成患者依從性差，此外，口服鐵劑在胃腸道的吸收受多種因素干擾，易與某些藥物(如含磷結(jié)合劑、抗菌素等)發(fā)生相互作用，影響補(bǔ)鐵療效。但我組研究結(jié)果顯示，76例口服鐵的患者中未出現(xiàn)過(guò)敏、過(guò)敏性休克、惡心、嘔吐、肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮膚潮紅等不良反應(yīng)。本組收集了144例規(guī)律血液透析患者的臨床資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析性別、年齡、體重、EPO劑量、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、鐵蛋白在口服組與靜脈組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以此說(shuō)明兩組患者在治療前一般狀況無(wú)顯著差別；

經(jīng)3個(gè)月的治療后，兩組分別與治療前相比，Hb、HCT、MCV、MCH、MCHC、FER水平均顯著改善(均P0.05)。本組研究顯示口服鐵和靜脈鐵在短期治療時(shí)療效無(wú)顯著差異，這與多位學(xué)者報(bào)道靜脈鐵優(yōu)于口服鐵稍有不同。原因可能為：①本組研究隨訪時(shí)間較短，靜脈補(bǔ)鐵可能在長(zhǎng)期補(bǔ)鐵的療程中優(yōu)于口服補(bǔ)鐵;②監(jiān)測(cè)指標(biāo)較少;③樣本量較少。現(xiàn)階段有待開(kāi)展更多大樣本、前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照的長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)進(jìn)一步明確靜脈鐵劑與口服鐵劑在糾正腎性貧血時(shí)的療效優(yōu)劣。