地諾前列酮、米索前列醇及縮宮素應(yīng)用于促宮頸成熟及引產(chǎn)的效果比較

孫文敬 黨艷麗

（北京和美婦兒醫(yī)院，北京 100029）

宮頸成熟是妊娠晚期的一種臨床反應(yīng)，這一過程中子宮頸會(huì)軟化變短，擴(kuò)張能力變強(qiáng)以利于胎兒正常娩出[1]。近年來部分產(chǎn)婦可能出現(xiàn)臨產(chǎn)前子宮頸尚未完全成熟導(dǎo)致引產(chǎn)時(shí)間延長，產(chǎn)婦體力嚴(yán)重消耗及心理壓力加大，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致計(jì)劃分娩失敗而采取剖宮產(chǎn)[2]。尋求一種安全有效的促進(jìn)宮頸成熟的方法是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)話題。目前臨床將促進(jìn)宮頸成熟方式主要分為物理性刺激、化學(xué)藥物刺激及綜合運(yùn)用3種。前列腺素類制劑作為化學(xué)藥物可迅速軟化擴(kuò)張宮頸，因此目前已被臨床廣泛推廣使用。本研究為探討地諾前列酮、米索前列醇及縮宮素用于促進(jìn)宮頸成熟并引產(chǎn)的臨床療效與意義，特選取600例宮頸不成熟的足月初產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京和美婦兒醫(yī)院產(chǎn)科2014年1月至2018年12月600例宮頸不成熟的足月初產(chǎn)婦無藥物引產(chǎn)禁忌證者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）[3]。（1）延期妊娠：妊娠達(dá) 41 周；（2）妊娠期高血壓疾病具備自然分娩條件者；（3）母體合并內(nèi)科疾病需要提前終止妊娠：如糖尿病、慢性高血壓、腎病等內(nèi)科疾病患者并能夠耐受自然分娩者；（4）胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2 h以上未臨產(chǎn)者；（5）胎兒及其附屬物因素：包括胎兒自身因素，如FGR；附屬物因素如羊水過少、胎盤功能不良，但胎兒尚能耐受宮縮者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)心、腦血管、肝、腎及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；（2）前置胎盤、巨大兒及胎盤早破患者；（3）嚴(yán)重軀體及精神疾病患者；（4）存在陰道分娩、產(chǎn)科因產(chǎn)及前列腺素應(yīng)用禁忌癥患者。隨機(jī)將患者分為A、B、C 3組各200例。A組200例產(chǎn)婦年齡21 ～ 39 歲，平均年齡（30.2±10.1） 歲；孕周 37 ～ 41周，平均孕周（38.5±1.5）周。B組200例產(chǎn)婦年齡20～40 歲，平均年齡（30.2±10.3）歲；孕周37～41周，平均孕周（38.4±1.4）周。C組200例產(chǎn)婦年齡19～41 歲，平均年齡（30.3±10.5）歲；孕周37～41周，平均孕周（38.3±1.6）。本次研究經(jīng)北京和美婦兒醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所有患者均在知曉本次研究目的的前提下自覺簽署知情同意書。所有產(chǎn)婦年齡、性別、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

A組對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)外陰消毒后，將能夠可復(fù)、持續(xù)控釋的地諾前列酮栓（Ferring Pharmaceuticals Ltd，H20140332）10 mg放置于陰道后穹隆；臥床0.5 h并對(duì)胎兒情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮并伴有宮頸成熟度改善Bishop評(píng)分≥6分，破膜、胎兒窘迫及宮縮過于頻繁及不能用其他原因解釋的母體不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即將藥物取出，若無異常可于24 h后取出[4]。B組囑產(chǎn)婦排凈尿液并對(duì)會(huì)陰、陰道消毒后取米索前列醇（PHARMACIA LIMITED，H20150042）25μg放于陰道后穹隆處，若產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮即不再追加用藥[5]。若未見規(guī)律宮縮，可觀察藥物溶解情況，若藥物吸收情況較好可于6 h后重復(fù)使用，每日總量不超過50μg，宮頸催熟引產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦可采用剖宮產(chǎn)將胎兒娩出[6]。C組產(chǎn)婦使用縮宮素（成都圣諾生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163002）2.5或5U加入0.5%乳酸鈉林格液（B.Braun Melsungen AG，H20140357）當(dāng)中，初始用藥8滴/min，每15～30 min對(duì)藥量進(jìn)行調(diào)整，最快可達(dá)到40滴/min，直至產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，每日連續(xù)用藥8 h，連續(xù)使用3 d[7-8]。3組產(chǎn)婦臨產(chǎn)后均給予分娩鎮(zhèn) 痛。

1.3 療效觀察

比較3組患者不同藥物處置后宮頸成熟情況及母嬰結(jié)局。母嬰結(jié)局包括臨產(chǎn)時(shí)間、分娩時(shí)間（即總產(chǎn)程時(shí)間）、分娩方式及新生兒窒息數(shù)四個(gè)內(nèi)容。宮頸成熟情況為觀察藥物處置前后不同時(shí)間段Bishop評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組不同藥物處置前后Bishop評(píng)分比較

用藥4 h后A組Bishop評(píng)分均顯著高于B、C組（P＜0.05）；用藥8 h后，A、B組Bishop評(píng)分顯著高于C組（P＜0.05），但A、B 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

2.2 用藥后3組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較

A組臨產(chǎn)時(shí)間顯著少于 B、C組（P＜0.05）；A、B組分娩時(shí)間顯著少于C組，自然分娩率顯著高于C組（P＜0.05），且剖宮產(chǎn)率低于C組（P＜0.05），但A、B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、3。

表1 3組處置前后Bishop評(píng)分比較（分，±s）

表1 3組處置前后Bishop評(píng)分比較（分，±s）

注：與A組同期比較，*P＜0.05；與C組同期比較，△P＜0.05

組別 n 處置前 處置后4 h 處置后8 h A組 200 3.77±1.68 4.84±1.57 5.86±2.41△B組 200 3.79±1.64 4.70±1.41* 5.80±2.42△C組 200 3.74±1.71 4.03±1.84* 4.11±2.01

表2 3組產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)間及分娩時(shí)間比較（min，±s）

表2 3組產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)間及分娩時(shí)間比較（min，±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與C組比較，△P＜0.05

組別 n 臨產(chǎn)時(shí)間 分娩時(shí)間A組 200 373.4±302.3 862.4±322.1△B組 200 384.7±312.7* 869.2±314.1△C組 200 3014.5±912.17*3514.9±266.4

3 討論

目前產(chǎn)科工作中常遇到產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥、羊水問題及過期妊娠等須接受引產(chǎn)達(dá)到解決產(chǎn)婦并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局，提高新生兒生存質(zhì)量的目的。對(duì)于引產(chǎn)指征明確但宮頸條件不成熟而實(shí)施引產(chǎn)的初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高2倍，此外引產(chǎn)的產(chǎn)程進(jìn)展明顯較自然臨產(chǎn)慢。因此對(duì)宮頸不成熟的足月產(chǎn)婦進(jìn)行引產(chǎn)前需用適當(dāng)?shù)氖侄螌m頸催熟[9-10]。用于促進(jìn)宮頸成熟的藥物多通過補(bǔ)充外源性引發(fā)宮頸成熟和子宮收縮的激素來達(dá)到處置的目 的[11]。

本次研究中應(yīng)用的縮宮素可通過促進(jìn)子宮平滑肌收縮達(dá)到收縮子宮，促進(jìn)子宮蛻膜產(chǎn)生前列腺素F及其代謝物最終達(dá)到促進(jìn)宮頸成熟的目的[12]。地諾前列腺酮栓放入陰道后可緩慢釋放地諾前列酮達(dá)到促進(jìn)宮頸成熟擴(kuò)張，放松宮頸平滑肌及促進(jìn)子宮收縮從而發(fā)動(dòng)分娩并促進(jìn)分娩順利進(jìn)行，通常使用一枚栓劑即可促進(jìn)宮頸成熟；同時(shí)，該藥物可對(duì)引產(chǎn)發(fā)揮積極作用，可在一定程度上誘導(dǎo)臨產(chǎn)，減少無效宮縮的刺激從而降低胎兒窘迫及剖宮產(chǎn)發(fā)生率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。米索前列醇作為外源性前列腺E1衍生物主要通過降解宮頸軟組織膠原纖維發(fā)揮短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)宮頸成熟，軟化宮頸、松弛宮頸平滑肌并促使宮體平滑肌收縮從而使子宮收縮[13]。另外，米索前列醇用藥劑量與有效性呈線性相關(guān)，研究指出，米索前列醇一次處置后促宮頸成熟率較地諾前列酮低，但兩次成功率較高，在分娩時(shí)間及母嬰結(jié)局方面兩種藥物未見顯著差異[14]。本研究中A組患者用藥4 h后Bishop評(píng)分顯著高于其余2組，但8 h后A、B組評(píng)分未見顯著差異；在母嬰結(jié)局方面，A、B組在分娩時(shí)間及自然分娩、剖宮產(chǎn)率未見顯著差異，但均顯著優(yōu)于C組（P＜0.05），且未增加新生兒不良結(jié)局。

綜上所述，地諾前列酮具有劑量確切的優(yōu)勢(shì)，可操作性更強(qiáng)，處置后一次成功率較米索前列醇更高。但米索前列醇二次放置率更高，價(jià)格低廉、性質(zhì)穩(wěn)定、易于保存、作用時(shí)間長、獲取途徑方便、給藥方式簡便，在促宮頸成熟度及分娩結(jié)局等方面與地諾前列酮無顯著差異，均具有可行性較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，臨床可根據(jù)實(shí)際情況合理選擇藥物，尤其適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。