髂筋膜腔阻滯聯合喉罩和氣管插管全身麻醉在老年患者髖部骨折術中的應用效果比較

丁繼兵

（奉節縣人民醫院，重慶 404600）

老年人骨質疏松嚴重，加上抵抗力與免疫力下降，輕微的摔傷或跌倒等都可能導致骨折[1]。老年髖部骨折多發于女性群體，輕微情況下經數天休息可自行恢復，但嚴重骨折則需手術治療。老年人體質弱，耐疼痛程度差，加上合并基礎疾病較多，對麻醉用藥有效性與安全性有較高的要求[2]。氣管插管全身麻醉盡管有一定的價值，但其手術期間對血流動力學影響較大，而且可能會延長患者蘇醒時間[3]。隨著臨床研究增多，髂筋膜腔阻滯聯合喉罩麻醉在老年骨折手術中逐漸開展起來，本文以收治的90例髖部老年骨折手術患者實施分組研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取奉節縣人民醫院2016年2月至2019年11月收治的老年髖部骨折手術患者90例進行研究。按隨機數表法分為聯合組與全麻組，每組45例。全麻組男性20例，女性25例；年齡60～84歲，平均年齡（70.6±2.5）歲；麻醉ASA等級Ⅱ級19例、Ⅲ級26例。聯合組男性22例，女性23例；年齡61～84歲，平均年齡（70.4±2.9）歲；麻醉ASA等級Ⅱ級17例、Ⅲ級28例。2組患者年齡、性別、麻醉ASA等級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經奉節縣人民醫院倫理委員會批準。

1.2 納入、排除標準

納入標準：臨床資料完整；確診滿足《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》有關于髖部骨折診斷標準[4]；年齡＞60歲；簽署知情同意書；有手術指征。排除標準：合并嚴重心肝腎病變，精神疾病，合并其他部位嚴重骨折，無法耐受手術或中途退出，合并惡性腫瘤等。

1.3 方法

全麻組予以氣管插管全身麻醉，以2 mg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037，規格：2 mL∶10 mg）+2 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字 H20040079，規格：10 mL∶ 0.1 g）+0.2μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：2 mL∶100μg）誘導，待意識消失，予以0.15 mg/kg維庫溴銨（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20067458，規格：4 mg），3 min后氣管插管。手術期間，維持潮氣量6～8 mL/kg與呼吸頻率10～12次/min，采取多功能監護儀監測生命體征與腦電雙頻指數（BIS），予以2%～2.5%七氟烷（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 mL）、50%空氧復合氣吸入，使腦電雙頻指數（BIS）值維持在45～55。此外，間斷注射舒芬太尼5～10μg/次，記錄總劑量。

聯合組予以髂筋膜腔阻滯聯合喉罩麻醉，術前0.5 h經超聲引導予以30 mL的0.25%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052690，規格：10 mL∶75 mg）實施髂筋膜腔阻滯，以垂直腹股溝入路。經超聲引導掃查縫匠肌、闊筋膜、髂肌等，以24 G穿刺針順著超聲成像平面，和皮膚30°進針，經闊筋膜與髂筋膜有2次突破感，達到髂筋膜腔隙，回抽無血，則將等滲鹽水2 mL注入，若擴散良好，則注射羅哌卡因，并觀察擴散情況，可見多數液體順髂筋膜腔隙往頭端擴散，少數則內擴散到股神經等處。手術期間按照對照組方式予以舒芬太尼維持麻醉。

1.4 觀察指標

記錄2組拔管時間、舒芬太尼用量、清醒時間、不良反應，調查術后蘇醒評分與視覺模擬疼痛評分（VAS），檢測不同時點心率（HR）與平均動脈壓（MAP），并予以統計學分析。

1.5 評價標準

術后蘇醒評分[5]：參考Steward蘇醒評分，清醒程度0～2分、呼吸道通暢程度0～2分、肢體活動度0～2分，評分越高則表明蘇醒效果越好，≥4分可離開手術室。

VAS評分[6]：評分指標0～10分，評分越高則疼痛越嚴重。

1.6 統計學分析

數據處理軟件選擇SPSS 23.0，包括計數資料（%、χ2檢驗處理）與計量資料（±s、t檢驗處理），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較2組拔管時間、清醒時間、舒芬太尼用量、術后蘇醒評分、術后VAS評分

聯合組拔管時間、清醒時間明顯短于全麻組，舒芬太尼用量明顯低于全麻組，術后蘇醒評分顯著高于全麻組，疼痛VAS評分明顯低于全麻組，2組比較差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 1。

2.2 比較2組不良反應

2組均有惡心嘔吐等不良反應，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 對2組不良反應比較[例（%）]

2.3 比較2組不同時點MAP與HR

2組麻醉前、術畢MAP與HR比較差異無統計學意義（P＞0.05），但聯合組術前擺放體位、植入擴髓時MAP與HR明顯低于全麻組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

髖部骨折是骨科比較常見的骨折疾病，而且以60歲以上老年人為主要發病群體，包括股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折等情況。老年人隨著年齡增加，骨質不斷退化，而且反應能力下降，髖部肌肉保護作用減弱，輕微損傷都可能誘發骨折。我國近幾年老齡化加劇，導致老年髖部骨折患者不斷增多，為提高手術成功率，提高患者手術耐受程度，需要做好手術期間的麻醉處理[7]。氣管插管全身麻醉方案盡管應用歷史較長，經驗豐富，在很多手術中均可應用，但需大劑量的麻醉藥物，會導致惡心嘔吐、延遲蘇醒等不良情況，對老年患者恢復不利。喉罩作為廣泛應用的新型聲門通氣系統，麻醉藥物較少，可減輕氣道刺激，從而減少全麻用藥；而髂筋膜腔阻滯可阻斷術區傷害性刺激傳導，從而改善鎮痛作用[8]。基于此，近期有研究指出老年髖部手術可采取髂筋膜腔阻滯聯合喉罩麻醉，成為研究熱 點[9]。

表1 對2組患者拔管時間、清醒時間、舒芬太尼用量、術后蘇醒評分、術后VAS評分比較（±s）

表1 對2組患者拔管時間、清醒時間、舒芬太尼用量、術后蘇醒評分、術后VAS評分比較（±s）

組別 n 拔管時間（min） 清醒時間（min） 舒芬太尼用量（μg） 術后蘇醒評分（分） 術后VAS評分（分）聯合組 45 10.28±1.83 8.58±1.22 29.84±3.74 5.44±0.52 1.02±0.56全麻組 45 17.48±2.63 11.09±1.53 40.28±5.42 4.89±0.52 3.02±0.84 t 3.994 0 3.002 3 4.387 2 2.057 4 2.648 3 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 對2組不同時點MAP與HR比較（±s）

表3 對2組不同時點MAP與HR比較（±s）

指標 時點 聯合組（n=45） 全麻組（n=45） t P MAP（mm Hg）麻醉前 78.58±6.53 78.44±6.62 0.2003 ＞0.05擺放體位 83.29±6.54 102.39±8.93 5.4821 ＜0.05植入擴髓 100.92±10.25 110.94±12.37 3.9904 ＜0.05術畢 78.49±6.73 83.48±6.53 1.0287 ＞0.05 HR（次/min）麻醉前 64.39±3.65 64.03±3.78 0.1875 ＞0.05擺放體位 69.05±3.42 85.48±2.95 4.3037 ＜0.05植入擴髓 78.48±3.02 98.05±4.77 3.5829 ＜0.05術畢 68.50±2.74 65.43±2.60 1.2072 ＞0.05

本研究聯合組拔管時間、清醒時間明顯短于全麻組，舒芬太尼用量明顯低于全麻組，術后蘇醒評分顯著高于全麻組，疼痛VAS評分明顯低于全麻組，2組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），可見髂筋膜腔阻滯聯合喉罩麻醉可以緩解術后疼痛，減少蘇醒時間，同時減少全麻用藥；2組均有惡心嘔吐等不良反應，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明聯合麻醉方案不會明顯增加不良反應，有一定安全性；2組麻醉前、術畢MAP與HR比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但聯合組術前擺放體位、植入擴髓時MAP與HR明顯低于全麻組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），說明聯合麻醉方案期間患者的MAP與HR更平穩，使得患者手術更順利。髂筋膜腔阻滯經超聲引導下完成，使得注射更精準，用藥劑量更少，可減少應激反應。同時，將藥物注入腰大肌、髂腰肌等處的潛在腔隙，對骨折所致嚴重疼痛有更好的鎮痛效果，優于傳統的芬太尼麻醉[10]。經腹股溝上入路阻滯，還能使局麻藥物擴散到髖部頭端，充分阻滯腰叢神經在髖部的分支，從而使鎮痛效果更為顯著。喉罩全麻，對氣管刺激小，麻醉誘導、蘇醒拔管時，對血流動力學指標影響更小，術后拔管更快，便于患者早期蘇醒，促進其自主呼吸恢復，甚至可避免腦血管意外。二者聯合麻醉，可減少全麻藥物用量，避免呼吸抑制、神經系統不良反應及其他應激反應，從而使得術后蘇醒質量更 好。

綜上所述，老年髖部骨折手術患者應用髂筋膜腔阻滯與喉罩聯合麻醉處理，相比氣管插管全麻方案而言，可使手術期間血流動力學更穩定，緩解手術疼痛，減少舒芬太尼用量，蘇醒更快。