糖尿病足潰瘍基礎及輔助治療的研究進展

宋愛波 孫勁

[摘要] 糖尿病足潰瘍（DFU）是糖尿病患者致殘率最高的晚期并發癥之一。治療過程中存在耗時長、顯效慢、易復發等難題。目前臨床治療DFU的方法很多，除去原發病的處理，大體可分基礎治療和輔助治療兩部分。基礎治療包括徹底清創、卸載創面壓力、控制感染等;輔助治療包括氧氣療法、負壓療法、重組人生長因子、能量療法等。近年來，采用聯合方案治療DFU的臨床報道越來越多，其或將為DFU治療方式的研發提供新的方向。本文就DFU的基礎及輔助治療研究進展做一簡要綜述，以期為臨床醫生在選擇DFU的聯合治療方案時提供思路與幫助。

[關鍵詞] 糖尿病足潰瘍;基礎治療;輔助治療;研究進展

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（a）-0066-04

Research progress on basic and adjuvant therapy of diabetic foot ulcer

SONG Aibo1? ?SUN Jin2

1.Medical College， China Three Gorges University， Hubei Province， Yichang? ?443002， China; 2.Department of Orthopedics， the Third Clinical Medical College of China Three Gorges University? Gezhouba Central Hospital of Sinopharm， Hubei Province， Yichang? ?443002， China

[Abstract] Diabetic foot ulcer （DFU） is one of the the most disabling late complications in diabetic patients， which has many problems during treatment such as time-consuming， slow effect， easy to relapse， etc. Currently， there are various treatment methods for DFU， which can be divided into basic treatment and adjuvant treatment except the treatment of primary disease. The basic treatment includes thorough debridement， unloading of wound pressure and infection control. The adjuvant therapy includes oxygen therapy， negative pressure therapy， recombinant human growth factor， energy therapy， etc. In recent years， there have been more and more clinical reports on the use of combination regimens for DFU treatment， which may provide a new direction for the development of DFU treatment. This paper briefly reviews the research progress of DFU in terms of its foundation and adjuvant therapy， so as to provide clinicians with ideas and help in choosing DFU combined therapy.

[Key words] Diabetic foot ulcer; Basic therapy; Adjuvant therapy; Research progress

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病患者中晚期嚴重慢性并發癥之一。數據顯示[1]，DFU年發病率約為2.8%;與無DFU患者比較，DFU患者的死亡風險增加2.5倍，治療費用增加10倍以上[2];在各種非外傷性的截肢中，DFU導致的截肢占首位，患者截肢后5年死亡率高達40%[3]。目前臨床治療DFU的方法很多，除去原發病的處理，大體可分基礎治療和輔助治療兩部分。基礎治療主要包括徹底清創、卸載創面壓力和抗感染等[4]。近年來，被認可的、新的輔助治療模式有氧氣療法、負壓療法、重組人生長因子、能量療法等[5]。現就以上基礎及輔助治療的研究進展做一簡要綜述。通過分類羅列，分析這些治療方法的著重點、臨床療效及潛在的研究價值。

1 基礎治療

1.1 徹底清創

徹底清創是指清除所有阻止創面愈合的壞死和愈傷組織，不留死腔[6]。除傳統外科清創外，還包含一些新型清創技術，如超聲清創、自溶清創、生物清創、水療法等。但由于研究方法或研究對象的局限性和不精確性，這些清創方式有效的證據質量普遍較低，且彼此之間的療效對比數據也相對缺乏[7]。因此，建議臨床醫生在選擇清創方式時，盡可能根據患者的適應證、耐受性及主觀意愿等角度綜合考慮。最終達到是有效清創、降低風險、促進DFU創面愈合的目的。同時，還需注意清創不規范可能引發難以控制的出血或損傷等。因其專業性較強，操作時應當由經過培訓的專業醫務人員實施。

1.2 卸載創面壓力

研究[8]發現，DFU患者足底剪切應力及足底壓力分布異常。尤其是在行走過程中，DFU患者由于足底區域失去敏感性會不自主地改變步態模式，使得足底應力點區域壓力逐漸增大，導致足底皮膚破損，發現時多數已形成潰瘍。因而卸載足底壓力和剪切應力是改善DFU創面愈合的關鍵。卸載壓力應根據潰瘍位置選擇合理方式，同時還要考慮患者是否有周圍血管疾病病史。目前臨床卸荷裝置款式多樣，其中完全接觸支具（TCC）被認為是卸荷裝置選擇的金標準[9]。有研究[10]顯示，DFU患者使用TCC可通過器械壁將患側足底壓力重新分布到整個小腿，從而將前足的峰值壓力降低87%，保護愈合創面，最終達到減少創面愈合時間及提高愈合百分比的效果。國際糖尿病足工作組（IWGDF）建議[11]，對于及膝卸荷器械有禁忌、不耐受或屬于非足底潰瘍的患者，如果沒有其他生物假體卸荷，可以使用有包裹泡沫的合適鞋子。通常只有在高危患者非手術治療失敗的情況下，才建議采用手術卸荷。

1.3 控制感染

糖尿病足感染（DFI）往往提示創面愈合不良或可能存在截肢的風險[12]。DFI的正確判斷和抗生素的恰當使用是改善創面預后的關鍵。但在臨床中，即使有些患者并無感染征象，醫生也會習慣性的對每一位DFU患者進行抗生素“治療”，其認為抗生素能預防感染，實際卻沒有證據支持這些假設。相反，濫用抗生素可能會對人體產生一些不利因素[13]。美國感染病協會（IDSA）在DFI抗生素的使用標準中著重提出，為降低抗菌藥物的細菌耐藥性、不良反應和成本，一旦感染的臨床癥狀和體征消失，抗生素應停止使用[14]。

最近，局部應用抗生素治療DFI成為研究熱點，該方法認為局部用藥能夠直接在感染區域提供較高濃度的抗生素，并限制全身吸收，副作用小[15]。但存在如何避免抗生素過敏;用量如何計算;怎樣杜絕耐藥菌株的產生等問題。若能解決上述問題，局部抗生素或將成為DFI控制的一項關鍵技術。

2 輔助治療

2.1 氧氣療法

多數DFU患者創面氧合能力喪失，需通過外界給氧糾正創面缺氧狀態。同時，氧氣療法還能參與組織的細胞增殖、膠原蛋白合成、再上皮化并抵御厭氧菌滋生[16]。目前氧氣療法主要包括局部氧氣療法和高壓氧氣療法。局部氧氣療法（TOT或TWO2）是一種通過氧療儀器或氧敷料直接對潰瘍創面供氧的治療方法。有研究顯示[17]，TOT能提高創面組織攜氧量，縮短DFU創面的愈合時間，這為新型氧敷料的研制提供了有力的理論依據。高壓氧療（HBOT）是指在高壓環境下，呼吸純氧或高濃度氧以治療缺氧相關疾患的方法[5]。盡管從目前的一些數據來看，HBOT具有良好的臨床效果[18]，但其副作用也較為明顯。HBOT比TOT毒性更大，價格高，可能出現氧中毒、氣壓傷、減壓病等[19]，同時對患者依從性要求高。因而今后的研究方向應著重于患者的耐受性、臨床療效及適用人群。

2.2 負壓療法

負壓療法（NPWT）能加快DFU創面愈合并提高其愈合質量。宏觀水平：負壓的維持能減少創面周圍組織水腫;刺激創面血管、肉芽組織生長;提高局部組織的血流、含氧量及抗感染能力，使得創面濕潤;此外，NPWT創造了一個適當的傷口床，為可能行皮膚移植的患者提供手術條件[20]。分子水平上：NPWT能促進創面細胞增殖;增加創面關鍵生長因子的表達，同時降低炎性因子表達[21]。此外，NPWT裝置使用方便，能明顯減少DFU創面清創及換藥次數，為臨床醫生節省大量時間。需要注意的是，在負壓裝置使用前，必須確保傷口區域有足夠的血流量，同時需要排除深層組織感染。盡管NPWT的使用日漸成熟，并且取得了較好的臨床效果，但臨床還是會出現感染、出血、水腫等不良事件的發生。所以仍需進一步明確其適用人群、最佳壓力水平、間歇或連續壓力的選擇以及覆蓋傷口填充材料的選擇。

2.3 重組人生長因子

DFU患者創面遷延難愈[22]，主要表現為慢性、持續性炎癥，大量炎性滲出，細菌載量增加等。這些過程往往由免疫反應激活的特化細胞釋放的生長因子介導。目前越來越多的生長因子通過生物工程重組后被用于臨床治療[23]。Ojalvo等[24]發現重組人表皮生長因子（rhEGF）能減輕DFU患者氧化應激反應，恢復人體氧化還原平衡;還能加速創面肉芽組織生成和上皮細胞增殖，縮短創面愈合時間，提高創面修復質量。一項臨床試驗結果[25]顯示，rhEGF治療DFU可能優于其他重組人生長因子。然而，由于缺乏確切的臨床效果比較，多數生長因子的作用機制及實用性尚不清晰。

2.4 能量療法

能量療法是采用沖擊波、電磁和光等物理因子從外部刺激DFU創面組織生長，是一種無創、無痛的新方法。其原理是通過這些刺激來促進創面組織的免疫應答，減少創面氧化應激和炎性反應，同時提高創面修復細胞增殖，加速DFU創面愈合，改善機體微循環，活化血管及改善潰瘍創面血流灌注率等[26-27]。目前對于能量療法的臨床研究多為小樣本短期試驗。盡管許多試驗結果都是有效的，但其真實性及安全性仍有待驗證。考慮其前景價值，有必要加大樣本量及設計更加合理的對照實驗進行深入研究。

3 小結

在我國，DFU的發病率逐年升高，如果算上復發患者，患病數量就更加龐大。盡管現階段臨床治療DFU的方法很多，但也存在傳統方法治療效果欠佳;一些治療方法的臨床實用性有待驗證;DFU防治流程和認識相對欠缺;聯合療法開展受限等諸多問題。隨著多學科的迅速發展，越來越多的學者意識到包含基礎、輔助治療在內的聯合治療將成為提高臨床DFU治愈率的新方向[28]。國外已有學者倡導加強臨床及護理專業的本科和研究生課程，使DFU管理成為主流臨床教育的一部分[29]。而在國內，DFU被重視的程度遠遠不夠。省市級醫療單位應當成立DFU防治專科，逐步完善集篩查、診療、護理、隨訪、宣傳于一體的多學科管理流程，同時需投入更多資金來支持DFU項目的研究。基礎、輔助治療聯合多學科管理的推廣有望進一步降低DFU的發病率。

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（收稿日期：2020-01-02? 本文編輯：劉明玉）