腺樣體肥大檢測手段的進展和評價

崔佳文 顧非 王怡超 劉鯤鵬 王樹霞 胡麗君

[摘要] 腺樣體肥大尤其是兒童腺樣體肥大是臨床常見疾病，既往診斷主要依據鼻內窺鏡、電子鼻咽鏡和X線。然而由于創傷和輻射等問題被患兒家屬排斥，該病的診療和科研受到一定限制。近年來，隨著檢查手段不斷更新和發展，診斷和檢測腺樣體肥大的手段呈現多元化的趨勢，為臨床和科研提供了更多的選擇。本文對近年文獻進行回顧，重點對當前臨床和科研中常用的腺樣體檢查手段，包括影像、內鏡、睡眠監測、血液檢查等進行闡述，并根據相關文獻結論對該類檢查手段的優劣勢進行評價，希冀對耳鼻喉科醫生診斷及檢測該類疾病提供參考依據。

[關鍵詞] 腺樣體肥大;影像學檢查;內窺鏡檢查;多導睡眠呼吸檢測

[中圖分類號] R766? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（a）-0062-04

Development and evaluation of detection methods for adenoidhypertrophy

CUI Jiawen1? ?GU Fei2? ?WANG Yichao2? ?LIU Kunpeng2? ?WANG Shuxia2? ?HU Lijun2

1.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Affiliated Dongfang Hospital， Tongji University， Shanghai? ?200120， China; 2.Department of Tuina， Yueyang Hospital of Intergrated Traditional Chinese and Western Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai? ?200437， China

[Abstract] Adenoid hypertrophy is a common clinical disease， especially in children. In the past， the diagnosis was mainly based on nasal endoscopy， electronic nasopharyngoscope and X-ray. However， because of the problems of trauma and radiation， it is rejected by the families of children， the diagnosis， treatment and scientific research of the disease are limited. In recent years， with the continuous update and development of inspection methods， the means of diagnosis and detection of adenoid hypertrophy have shown a trend of diversification， providing more choices for clinical and scientific research. This paper reviews the literature in recent years， focusing on the current clinical and scientific research commonly used adenoid examination methods， including images， endoscopy， polysomnography， blood test， etc， and according to the conclusions of relevant literature， the advantages and disadvantages of these examination methods are evaluates， hoping to provide reference for otolaryngologists to diagnose and detect these diseases.

[Key words] Adenoid hypertrophy; Imageological examination; Endoscopy; Polysomnography

腺樣體屬于咽部淋巴組織，又稱咽扁桃體或增殖體，位于鼻咽頂壁與后壁交界處。正常情況下，腺樣體起到第一層免疫保護作用。一旦因炎癥反復刺激，尤其以EB病毒感染[1]，腺樣體發生病理性增生，從而堵塞上氣道出現相應的癥狀，醫學上稱之為腺樣體肥大。腺樣體肥大以打鼾、張口呼吸、流涕、鼻塞、睡眠呼吸困難等為主要表現，常合并鼻竇炎、中耳炎、肺支氣管炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等多種疾病。腺樣體在出生以后迅速增大，4～6歲時達到最大，保持到8～9歲以后則逐漸退化萎縮。

腺樣體肥大的檢查既往以電子鼻咽鏡及X線為主。電子鼻咽鏡能直接觀察腺樣體，但不能準確測量腺樣體厚度，幼兒對于該項檢查配合度較差。X線通過計算A/N值來判斷腺樣體肥大的程度，但幼兒在進行該項檢查時，常因姿勢不正引起較大的測量誤差，X線對人體有一定輻射，不少家長對此十分排斥。因而近年來不少醫生把目光放在了其他類型的檢查上。

1 超聲檢查

超聲檢查原理是人體不同組織對超聲波產生不同的反射，從而較為直觀地進行觀察。其操作方便，對人體無傷害，更適合于長期檢測復查，易被人們接受。有學者將超聲應用在鼻咽類疾病的檢查[2]。

超聲圖像上，腺樣體顯示鼻咽部后壁的軟組織回聲。因其位置位于氣道腔中，四周包裹有致密骨性結構，故能通過圖像上的明暗對比顯著地辨認出腺樣體，在氣體強回聲的襯托下顯示其前緣及最突出點的清晰輪廓。這也為使用超聲檢查腺樣體提供了有力的依據。

韋玉亞等[3]對81例腺樣體肥大患兒開展超聲和X線檢查，對照分析其病理結果。結果顯示超聲診斷檢出率為90.1%;X線檢出率為93.8%。兩者差異無統計學意義（P = 0.453）。王琰娟等[4]進一步將超聲測量、X線鼻咽側位和電子鼻咽鏡進行比較，結果顯示超聲下腺樣體厚度<5.0 mm時，X線鼻咽部側位片A/N值<0.60，電子鼻咽鏡結果顯示后鼻孔被腺樣體堵塞在1/2以下;超聲顯示腺樣體厚度在5.0～6.0 mm時，X線鼻咽部側位片A/N值<0.60～0.70，電子鼻咽鏡顯示后鼻孔被腺樣體堵塞在1/2以上;超聲顯示腺樣體厚度在≥6.0 mm時，X線鼻咽部側位片A/N值>0.70，電子鼻咽鏡顯示后鼻孔被腺樣體堵塞在2/3以上。可見超聲對腺樣體肥大的診斷具有較好的參考價值。

2 X線檢查

X線檢查是臨床診斷腺樣體肥大最常用的手段。X線評估腺樣體是否肥大的主要方法是計算A/N值和鼻咽后氣道寬度。因為A/N值不會受到X線放大縮小的影響，所以這種影像學測量方法常被采用。

A/N值即腺樣體指數，是指腺樣體最大厚度與腺樣體最突部位所處鼻咽腔寬度的比值。A/N值的計算方法有多種，其中針對腺樣體最大厚度測量方法基本相同，臨床一般以腺樣體下緣的最突點至枕骨斜坡顱外面切線的垂直距離A作為腺樣體厚度。但鼻咽寬度測量點選取方法有多種，不同的取法在計算A/N值上有一定差異[5]。以下對常用的方法作簡要介紹：

鄒明舜[6]提出的A/N測量方式中，N值的取法是以翼板根部與斜坡顱外面的連接點為d點，再取硬腭后上段定為c點，cd兩點之間的距離為N，即鼻咽腔的寬度。張寶華等[7]提出的A/N測量方式中，則以A線的反向延長線與硬腭后端或軟腭前中部上緣的交點和枕骨斜坡顱外面切線的垂直距離為N，再計算A/N值。兩種測量方法不盡相同，但判斷腺樣體肥大的標準基本一致：當A/N值<0.60為正常，0.60～0.65為腺樣體輕度肥大，<0.65～0.71為腺樣體中度肥大，A/N>0.71為病理性肥大[8]。

但是A/N比值不能完全反映鼻咽氣道寬度最短徑，即鼻咽部后方氣道的寬度，故臨床上在判斷肥大的腺樣體是不是已經形成病理改變時，也會參考鼻咽后氣道寬度的大小[9]，結合癥狀進行評估。鼻咽部后方氣道寬度，即腺樣體與軟腭間最小的氣道間隔距離[10]，在鼻咽側位片上可計算軟腭與腺樣體之間最小氣道間隙，是鼻通氣狀況的直接反映。一般認為鼻咽部后方氣道寬度在0～5 mm時是重度肥大，6～11 mm時是中度肥大，12 mm以上則是輕度增大或正常[11]。

王光明等[12]用本法計算48例腺樣體肥大患兒手術前后的A/N比值，差異無統計學意義（P > 0.05），從而認為X線診斷腺樣體肥大具有較高的準確率。

但也有學者提出X線對于輕度和中度腺樣體肥大診斷準確性不高。郭保珂等[13]對203例腺樣體肥大患兒進行鼻內窺鏡、電子鼻咽鏡和鼻咽部X線側位片，比較結果顯示電子鼻咽鏡與鼻咽部X線在輕、中度腺樣體肥大患兒的診斷相符率上不如鼻內窺鏡，差異有統計學意義（P < 0.05），在重度腺樣體肥大患者的診斷相符率上三者差異無統計學意義（P > 0.05）。并且時有患兒不配合張、閉口位的拍攝，引起軟腭位置變化而造成鼻咽腔寬窄的變化，導致測量上的誤差[14]。

3 CT檢查

腺樣體CT檢查主要是觀察其軸位圖像。著重觀察發生病變部位及周圍組織的形態學改變。同時也需對CT的矢狀面圖像中腺樣體大小做測量，并計算A/N值，具體測算方法同前。

CT檢查有良好的密度分辨能力，可以顯示組織結構與大體病理解剖。腺樣體和鼻咽腔的全景可以在CT橫斷圖像上清楚顯示，所以可以對鼻咽氣道的阻塞進行精確測量，并能同時對周圍組織進行觀察，判斷鼻竇炎、鼻甲肥厚、頸淋巴結腫大、扁桃體腫大、中耳乳突有無炎癥等其他并發癥，對于各種原因造成的氣道狹窄進行鑒別，也可為手術提供依據[15-16]。缺點：有一定的電離輻射;患兒不配合檢查或有頭部的移動會影響圖像的清晰度等。

4 MRI檢查

MRI的特點是軟組織分辨率較高，腺樣體可以在矢狀位、軸位、冠狀位顯示[17]。其測量方法為從MRI正中矢狀位影像上以腺樣體下緣最突點至枕骨斜坡顱外面切線的垂直距離為A，取翼板根部與斜坡顱外面連接點和硬腭后上端間的連線為N，計算腺樣體實測厚度與鼻咽腔實際寬度的比值，即A/N比值。

腺樣體MRI檢查無輻射性，并且具有良好的軟組織分辨力和多方位成像的特點，能更加地清晰顯示解剖結構，評估腺樣體增生的程度[18]。但檢查時間略長，且有噪音，患兒不一定能配合檢查。

5 鼻聲反射

鼻聲反射就是分析處理聲波經過鼻腔時的反射信號，計算距離前鼻孔不同深度的鼻腔容積的大小，從而可以判斷鼻通氣、鼻咽部容積、鼻氣道阻力等情況[19]。王軼鵬等[20]用鼻聲反射測定腺樣體肥大患兒，結果顯示鼻咽部容積差值和使用排水法所測得的腺樣體體積顯著相關（r = 0.87，P < 0.01），提示在進行腺樣體肥大患兒篩查時可以采用鼻聲反射測量鼻咽腔容積的方法。張虹等[21]使用鼻聲反射對腺樣體肥大患兒手術前后鼻通氣進行檢測，結果顯示腺樣體切除后鼻通氣得到明顯改善。鼻聲反射可對腺樣體肥大兒童的鼻咽腔容積進行定量分析，協助診斷、手術的選擇以及術后療效的評價[22]。

6 鼻內窺鏡

鼻內窺鏡檢查是目前耳鼻喉科疾病常用的診療設備。對于配合良好的患者，鼻內鏡能直觀判斷腺樣體形態及與周圍組織的相關性，是診斷腺樣體肥大的金標準。

鐘水軍等[23]對280例考慮腺樣體肥大的患兒進行經鼻內窺鏡下鼻咽部檢查，認為鼻內窺鏡檢查能直觀準確地了解鼻咽部腺樣體肥大情況。薛安寧[24]使用鼻內窺鏡結合鼻咽側位X線對患兒腺樣體肥大進行檢查，并在鼻內窺鏡下使用動力系統進行切除，檢出率、治愈率較高。缺點為硬管鏡，易引起患兒不適而不配合檢查。

7 電子鼻咽鏡

電子鼻咽鏡又稱電子纖維鼻咽鏡。檢查圖像清晰，其鏡體前端裝有微型攝像頭，可以直接拍攝鼻咽部，可直視腺樣體表面情況，同時可以進行放大，經口反向視角可得到等同于經口70°鼻內鏡下觀察腺樣體切除術中看到的最佳情況，以此術前判斷，準確度較高。

冼志雄等[25]通過對比鼻咽側位片、電子鼻咽鏡和鼻內窺鏡3種檢查方法，有75例（68.8%）A/N比值和50例（32.7%）電子鼻咽鏡與鼻內窺鏡檢查的腺樣體實測值不相配，顯示電子鼻咽鏡較鼻咽側位片結果準確。

孫欣等[26]用電子鼻咽鏡檢查兒童126例，其中Ⅰ度8例（6.3%），Ⅱ度12例（9.5%），Ⅲ度64例（50.8%），Ⅳ度42例（33.3%）。Ⅰ度和Ⅱ度兒童不考慮腺樣體肥大與臨床表現相符;Ⅲ度和Ⅳ度兒童可診斷為腺樣體肥大。在兒童腺樣體肥大的程度判斷、手術方案的選擇方面電子鼻咽鏡是首選檢查方式。

有學者通過比較多種檢查方式，認為電子鼻咽鏡的應用價值主要體現在保守治療和手術治療的療效評判、檢查篩選腺樣體切除術病例等方面。同時，由于大多數患兒及家長能接受軟管鏡，避免了CT的過度射線損傷，較之鼻咽側位片能獲得更多信息，比MRI檢查時間短。其缺點是可能損傷鼻黏膜，引起鼻腔黏連，影響其功能。如遇患兒不配合或選擇鏡管直徑過大時則檢查難以進行[27]。

8 多導睡眠呼吸監測（PSG）

多導睡眠呼吸監測應用專業睡眠分析軟件，記錄睡眠狀態下發生呼吸暫停低通氣指數（AHI）和出現最低血氧飽和度等，能夠直觀客觀地反映睡眠狀態結構。

楊美俠等[28]隨機選取擬行手術治療的腺樣體肥大患兒68例，回顧分析年齡與扁桃體大小PSG涉及參數的關系。結果顯示Ⅰ度與Ⅱ度、Ⅲ度扁桃體肥大組AHI比較，差異有統計學意義（F = 3.777，P < 0.05）。可見扁桃體肥大對AHI具有重要影響。有學者[29]認為腺樣體肥大是引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合證（OSAHS）的主要病因。目前PSG監測作為診斷OSAHS的金標準，可以幫助對患兒腺樣體肥大程度進行評估檢測。但可能引起患兒不適，影響睡眠深度和配合度，造成監測結果不準確。而便攜式睡眠監測儀可能更適合對小兒進行檢測。

9 生化檢查

王娟等[30]對腺樣體肥大患兒血清心肌酶譜進行檢測分析，試驗組為55例重度腺樣體肥大患兒，另設對照組為同期健康兒童22例。同于清晨抽取3 mL靜脈血，心肌酶檢測采用直接化學發光免疫分析法。兩組血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、CK比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;而試驗組羥丁酸脫氫酶（HBDH）、乳酸脫氫酶（LDH）較對照組明顯升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。提示重度腺樣體肥大患兒確有存在心肌損害的可能，因此臨床診療時要及時緩解患兒打鼾憋氣癥狀，同時加強對心肌的保護。張愛英等[31]發現腺樣體肥大伴中耳炎的患兒的Th2型細胞因子活化亢進，Th2/Th1失衡，導致腺樣體局部免疫異常。研究認為免疫異常可能是該病重要的發病基礎。有學者在研究發現，中、重度腺樣體肥大的患兒在其淋巴細胞亞群表達時會出現紊亂，從而導致機體體液免疫與細胞免疫不協調[32]。

10 小結

腺樣體肥大分為生理性肥大與病理性肥大兩種不同類型。其中生理性肥大可伴隨年齡的增長而自行好轉，病理性肥大則更需引起重視，經藥物治療效果不佳者，目前臨床一般考慮進行手術。因此，及時準確通過檢測做出診斷十分重要。目前常見用于檢測腺樣體肥大的方式包括超聲、X線、CT、MRI檢查、鼻聲反射、鼻內窺鏡、纖維鼻咽鏡、睡眠監測、生化檢查等諸多項目。每種方式各有自身優缺點。臨床上需有針對性的根據患者年齡、配合度等不同情況綜合考慮，篩選檢查方式，并進一步進行診治。

[參考文獻]

[1]? 位風芝，王衛軍，段竹梅，等.兒童急性腺樣體炎與EB病毒感染相關性分析[J].中國醫師進修雜志，2013，36（12）：56-57.

[2]? 董彧杰，朱尚勇，龔健古，等.鼻咽部超聲成像及其解剖基礎的研究[J].中國超聲醫學雜志，2011，27（5）：404-406.

[3]? 韋玉亞，朱尚勇，劉若川，等.超聲對兒童腺樣體肥大的診斷價值[J].中國超聲醫學雜志，2013，29（10）：865-868.

[4]? 王琰娟，米成嶸，王文.兒童腺樣體肥大的超聲診斷價值[J].中國超聲醫學雜志，2016，32（9）：848-850.

[5]? 張志宏，胡書君.小兒鼾癥鼻咽部側位片105例X線分析[J].醫學影像學雜，2011，21（1）：16-18.

[6]? 鄒明舜.兒童增殖腺-鼻咽腔比率測定的臨床價值[J].中華放射學雜志，1997，31（3）：190-192.

[7]? 張寶華，付孝根.DR在評價兒童腺樣體肥大中的臨床價值[J].醫療裝備，2009，24（2）：55-57.

[8]? 江菊芬，張雅，高琦.兒童腺樣體肥大的X線表現[J].現代醫學，2005，14（4）：153.

[9]? 陳俊，彭琲，譚毅.兒童腺樣體肥大影像學診斷進展[J].中國臨床新醫學，2012，5（12）：1190-1194.

[10]? 馬軍.鼻咽部側位X線片對兒童腺樣體肥大的診斷價值[J].現代醫院，2010，10（8）：62-63.

[11]? 袁林秀.鼻咽側位X線片在兒童腺樣體肥大診斷中的應用價值[J].中國實用醫刊，2013，40（2）：119-120.

[12]? 王光明，李振亞，邵國慶，等.分析X線影像學檢查診斷對兒童腺樣體肥大的價值[J].世界臨床醫學，2015，9（8）：227.

[13]? 郭保珂，邱若慶，陳慶利，等.電子鼻咽鏡和鼻咽部X線側位片檢查在判斷兒童腺樣體肥大程度的效果[J].心理醫生雜志，2012，216：360-361.

[14]? 李曉霞.兒童腺樣體肥大的診斷[J].包頭醫學院學報，2012，5（28）：67-68.

[15]? 王敬朋.45例小兒腺樣體肥大的影像學診斷對比分析[J].中國民族民間醫藥雜志，2013，22（17）：104.

[16]? 張旭升，范憲淼，鄭曉林，等.鼻咽腺樣體肥大的MR及CT診斷[J].中國中西醫結合影像學雜志，2007，5（5）：331-333.

[17]? 柏則宜，陳應富.腺樣體肥大的檢查方法分析[J].實用醫技雜志，2011，18（1）：39.

[18]? 楊明.腺樣體肥大的影像學診斷分析[J].中國醫藥科學，2012，2（1）：129-130.

[19]? 劉曉玲，孫曉雷，喬在成.兒童鼻通氣功能評估技術進展[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科學雜志，2015，39（6）：362-365.

[20]? 王軼鵬，鄭軍，董震.聲反射鼻測量曲線類型及其臨床應用[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，8（23）：228-230.

[21]? 張虹，李曉明，肖淑芬，等.兒童腺樣體肥大所致鼻氣道阻塞的客觀評估[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010， 24（23）：1057-1059.

[22]? 唐媛媛，關慶捷，劉迎曦，等.聲反射鼻腔測量對兒童腺樣體肥大的臨床研究[J].大連醫科大學學報，2014，36（3）：237-240.

[23]? 鐘水軍，吳勇，邵瓊.鼻內鏡檢查在小兒腺樣體肥大中的應用價值[J].現代中西醫結合雜志，2008，17（32）：5041-5402.

[24]? 薛安寧.鼻內鏡診治小兒腺樣體肥大的臨床效果[J].臨床醫學研究與實踐，2016，1（21）：145-146.

[25]? 冼志雄，李蘭，粱振江.鼻咽側位片與電子鼻咽鏡診斷兒童腺樣體肥大價值的比較[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（21）：996-998.

[26]? 孫欣，柳斌，季文樾.電子鼻咽鏡在兒童腺樣體肥大診斷中的應用價值[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2011，19（6）：432-433.

[27]? 顧衍，吳國民，童雷，等.電子鼻咽鏡檢查在評價兒童腺樣體肥大中的價值[J].現代中西醫結合雜志，2007，16（9）：1166-1168.

[28]? 楊美俠，孫文海，韓玉娥.腺樣體肥大病兒多導睡眠監測分析[J].齊魯醫學雜志，2012，27（3）：269-270.

[29]? 李敏.腺樣體肥大兒童多導睡眠監測與鼻咽側位片相關性分析[D].青島：青島大學，2011.

[30]? 王娟，溫鑫，宋英鸞，等.腺樣體肥大患兒血清心肌酶譜檢測結果分析[J].河北醫藥，2018，40（17）：2606-2610.

[31]? 張愛英，史雅楠，宋英鸞，等.白細胞介素-5與干擾素-γ介導的Th2/Th1失衡在腺樣體肥大伴分泌性中耳炎中的研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2019，26（4）：51-52.

[32]? 崔莉，王娟，蘇金柱.腺樣體肥大兒童淋巴細胞亞群表達的臨床分析[J].河北醫藥，2016，38（15）：3128-3130.

（收稿日期：2019-09-19? 本文編輯：封? ?華）