經胸及食管超聲心動圖與右心聲學造影對卵圓孔未閉診斷價值

閆偉娜　梁瀞尹　吳巍巍　唐秀杰

[摘要] 目的 比較經胸超聲心動圖（TTE）、經胸右心聲學造影（c-TTE）及經食管超聲心動圖（TEE）在卵圓孔未閉（PFO）診斷中的應用價值。

方法 連續選擇經顱多普勒超聲（TCD）發泡試驗陽性的偏頭痛病人60例，病人均行TTE、c-TTE及TEE檢查診斷卵圓孔未閉。對3種方法的檢查結果進行回顧性分析，并以TEE為金標準行TTE、c-TTE的診斷試驗。

結果 60例病人中，TTE檢出8例PFO及左向右分流（LRS），c-TTE檢出53例PFO及右向左分流（RLS），TEE檢出55例PFO及雙向分流。與TEE相比，TTE檢出PFO的靈敏度為15%，特異度為100%，Kappa值為0.03，兩種檢查方法的一致性強度較低。與TEE相比，c-TTE檢出PFO的靈敏度為95%，特異度為80%，Kappa值為0.63，兩種檢查方法具有高度的一致性。

結論 c-TTE能夠對PFO做出明確定性診斷，且有助于檢出潛在的RLS;而TTE只能診斷少數PFO及LRS。c-TTE應作為偏頭痛合并PFO的首選輔助檢查方法之一。

[關鍵詞] 卵圓孔，未閉;超聲心動描記術;診斷

[中圖分類號] R541.1;R540.45

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2020）03-0352-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.099

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200519.1445.013.html;2020-05-19 17：02

COMPARISON OF TRANSTHORACIC ECHOCARDIOGRAPHY， CONTRAST-TRANSTHORACIC ECHOCARDIOGRAPHY， AND TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF PATENT FORAMEN OVALE

YAN Weina， LIANG Jingyin， WU Weiwei， TANG Xiujie

（Nursing Department， Beijing Tsinghua Changgung Hospital， School of Clinical Medicine， Tsinghua University， Beijing 102218， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo compare the value of transthoracic echocardiography （TTE）， contrast-transthoracic echocardiography （c-TTE）， and transesophageal echocardiography （TEE） in the diagnosis of patent foramen ovale （PFO）.

MethodsA total of 60 consecutive migraine patients with positive transcranial Doppler ultrasound （TCD） foaming test and diagnosed with PFO by TTE， c-TTE， and TEE were enrolled. The results of the three methods were retrospectively analyzed， and the diagnostic tests of TTE and c-TTE were performed using TEE as the gold standard.

ResultsOf the 60 patients， PFO and left-to-right shunt （LRS） were detected in 8 patients by TTE， PFO and right-to-left shunt （RLS） were detected in 53 patients by c-TTE， and PFO and bidirectional shunt were detected in 55 patients by TEE. Compared with TEE， TTE had a sensitivity of 15% and a specificity of 100% for the detection of PFO， with a Kappa value of 0.03. The consistency of TTE and TEE in detecting PFO was low. Compared with TEE， c-TTE had a sensitivity of 95% and a specificity of 80%， with a Kappa value of 0.63. The results of TEE and c-TTE were highly consistent.

Conclusionc-TTE can make a definite qualitative diagnosis of PFO， and can help detect potential RLS， while TTE can only diagnose a few patients with PFO and LRS. c-TTE should be one of the first-choice examinations for PFO in patients with migraine.

[KEY WORDS]foramen ovale， patent; echocardiography; diagnosis

近年來，卵圓孔未閉（PFO）右向左分流（RLS）導致的偏頭痛越來越得到重視，而對于PFO RLS的檢測及其程度的評定是診斷的關鍵。目前診斷PFO的3種超聲檢查方法分別為經胸超聲心動圖（TTE）、經胸右心聲學造影（c-TTE）和經食管超聲心動圖（TEE）。其中TEE檢查需要食管插管，屬于侵入性操作，病人多有畏懼情緒，配合較差;TTE檢查操作簡單但準確度較低;而c-TTE檢查操作簡單，準確度較高，病人容易接受。本研究通過回顧性分析并比較同一組病人3種方法的檢查結果，旨在探討這3種方法在PFO診斷中的應用價值?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續選擇2019年3—7月我院收治的60例偏頭痛病人，男性28例，女性32例，年齡6～67歲。參照1999年威尼斯會議推薦的診斷標準[1]，本文60例病人經顱多普勒超聲（TCD）發泡試驗均為陽性，其中雨簾34例，Ⅲ級18例，Ⅱ級8例。所有病人均接受TTE、c-TTE和TEE檢查。所有病人均經常規TTE檢查排除其他結構性心臟病。

1.2 TTE檢查

使用西門子SC 2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4～6 MHz。選擇主動脈短軸切面、心尖四腔切面及劍下兩房切面等多切面充分顯示房間隔，觀察房間隔的形態、有無合并PFO及房間隔膨出瘤，并結合彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察心房水平分流情況。

1.3 TEE檢查

使用西門子SC 2000型彩色多普勒超聲診斷儀及三維食管探頭，探頭頻率為4～7 MHz。將TEE探頭插至食管中段，觀察雙心房水平切面卵圓孔水平結構。調整探頭顯示上下腔靜脈入口切面，觀察卵圓孔的縱向結構。同時在0°～180°之間順時針方向掃查，完整顯示房間隔并觀察有無缺損以及房間隔膨出瘤等。結合CDFI顯示心房水平分流的大小以及方向。

1.4 c-TTE檢查

病人肘正中靜脈留置靜脈通路，連接三通管;取10 mL注射器2支，一支裝有8 mL生理鹽水，另外一支存有1 mL空氣，通過三通管將2支注射器相連。確認靜脈通路通暢后回吸1 mL血液，將生理鹽水、血液與空氣在2支注射器間來回推注30次，立即勻速注射[2]。選擇心尖四腔切面，在右心顯影后觀察靜息及Valsalva狀態下3～5個心動周期左心內有無微泡顯影及顯影的量。c-TTE陽性量化分級標準參照BUSHRA等[3]的方法：Ⅰ級，左心腔內微泡<5個;Ⅱ級，左心腔內微泡5～25個;Ⅲ級，左心腔內微泡>25個但密度較低;Ⅳ級，左心腔內微泡>25個、呈密集狀，心腔渾濁。

1.5 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行分析，計數資料數據以例數和百分比表示，以TEE為金標準行TTE、c-TTE的診斷試驗，計算靈敏度、特異度及一致性檢驗的Kappa值。

2 結果

本文60例病人中，TEE檢出55例（92%）PFO（圖1A），CDFI顯示心房水平均為雙向分流束;5例（8%）病人未發現PFO。TTE檢查結果顯示，8例（13%）病人于劍下兩房切面、胸骨旁短軸切面（圖1B）檢測到PFO，CDFI顯示心房水平LRS束，PFO診斷明確;52例（87%）病人TTE不能診斷PFO。c-TTE檢查結果顯示，60例病人中53例c-TTE陽性，其中Ⅳ級20例，Ⅲ級25例，Ⅱ級8例;有11例（18%）病人在靜息狀態下檢出RLS（圖1C），有42例（70%）病人在Valsalva動作后檢出RLS，Valsalva動作后RLS的檢出率明顯高于靜息狀態時。53例c-TTE陽性病人中，52例病人包含在55例TEE陽性病人中，另外1例病人c-TTE檢查陽性而TEE檢查陰性。

與TEE相比較，TTE檢出PFO的靈敏度為15%，特異度為100%，Kappa值為0.03，兩種檢查方法的一致性強度較低。見表1。與TEE相比，c-TTE檢出PFO的靈敏度為95%，特異度為80%，Kappa值為0.63，兩種檢查方法具有高度的一致性。見表2。

3 討論

偏頭痛是一種以反復發作的單側搏動性頭痛為特點的常見慢性疾病，人群發病率為10%～12%，多于兒童期和青春期起病，中青年期達到發病高峰[2]。其發病機制可能與靜脈血液中的微栓子或某些化學物質通過卵圓孔進入動脈系統到達腦部觸發偏頭痛或降低頭痛發作閾值有關[3]。隨著超聲技術的逐漸發展，PFO的檢出率呈逐年上升趨勢。越來越多的研究表明，PFO存在RLS可能與不明原因偏頭痛、腦栓塞、減壓病、直立斜臥位低氧血癥、呼吸睡眠暫停綜合征、不明原因的低氧血癥等有關[4]。

在臨床工作中，快速準確地定性定量診斷PFO非常關鍵。TEE是診斷PFO的首選方法，所謂“金標準”。TEE檢查由于觀察房間隔距離最近，其二維圖像及CDFI分流信號明顯優于經胸超聲，并且本研究使用的食管探頭為三維經食管探頭，除常規二維觀察外，均采用實時三維成像，多角度觀察PFO，明顯提高了PFO的診斷率。但TEE檢查的明顯缺點是需要食管插管，盡管使用局部麻醉藥，但病人仍有較強烈不適，多數病人對此項檢查有畏懼心理，少數病人不能忍受而導致檢查失敗，限制了TEE的廣泛使用。TCD檢查目前在神經內科應用廣泛，此項檢查方便、創傷小、安全，多數病人可以接受，不受體型、體位及一般狀況等限制。TCD檢查不僅具有使用方便的特點，其對PFO診斷的準確性也逐漸得到認可。有研究顯示，TCD對PFO的診斷靈敏度及特異度分別高達95.3%和100%[2，5]。但是TCD的缺點在于無法確認RLS信號是否來自PFO，肺動脈靜脈瘺、體肺側支等異常分流管道均可導致TCD陽性。c-TTE檢查除具有TCD的優點外還恰好彌補了TCD的不足，因注射器抽吸產生的直徑20 μm氣泡可大量進入右心房和右心室，而直徑20 μm氣泡一般無法通過肺泡的動靜脈循環，因此通過對在3個心動周期內左心房出現微氣泡的量化分級多可以明確房間隔水平的RLS。

本研究首先通過TCD在偏頭痛病人中進行篩查，TCD陽性的病人預示PFO高發，然后再比較TTE、c-TTE、TEE這3種方法對PFO檢出情況。與金標準TEE相比，c-TTE的靈敏度高達95%，Kappa值為0.63，表明c-TTE與TEE診斷PFO具有高度的一致性，并且c-TTE操作簡單，病人容易接受。與TEE相比，c-TTE的另一優點在于檢查過程中病人可行Valsalva動作，從而提高了陽性率。有研究表明，c-TTE對PFO的診斷靈敏度及特異度分別高達99%和85%[6]。本文結果顯示，與金標準TEE相比，TTE的靈敏度為25%，Kappa值為0.03，表明TTE與TEE診斷PFO的一致性強度較低。與其他研究不同，本研究對同一組病人進行3種規范檢查并加以比較，明顯減小了系統誤差，提高了結果的可信度。

綜上所述，在臨床上對于PFO的定性定量診斷中，c-TEE具有使用方便的特點，其對PFO診斷的準確性正逐漸得到認可，病人更容易接受，因此認為c-TTE應作為偏頭痛合并PFO的首選檢查之一。

[參考文獻]

[1]趙紅玲，李世軍，王蘇平，等. TCD發泡試驗對偏頭痛合并卵圓孔未閉患者的篩查及封堵治療后評價的意義[J].? 中風與神經疾病雜志， 2013，30（3）：234-237.

[2]王婧，施依璐，段莎莎，等. cTTE聯合TEE在診斷心房水平分流中的應用[J].? 內蒙古醫科大學學報， 2015，37（2）：136-139.

[3]MOJADIDI M K， KHESSALI H， GEVORGYAN R， et al. Visual migraine aura with or without headache： association with right to left shunt and assessment following transcuta-

neous closure[J].? Clin Ophthalmol， 2012，6：1099-1105.

[4]中國醫師協會心血管內科醫師分會. 卵圓孔未閉處理策略中國專家建議[J].? 心臟雜志， 2015，27（4）：373-379.

[5]CENSORI B， PARTZIGUIAN T， POLONI M. Common carotid artery duplex for the bubble test to detect right-to-left shunt[J].? Ultrasound in Medicine & Biology， 2010，36（4）：566-570.

[6]MARRIOTT K， MANINS V， FORSHAW A， et al. Detection of right-to-left atrial communication using agitated saline contrast imaging： experience with 1 162 patients and recommendations for echocardiography[J].? Journal of the American So-

ciety of Echocardiography， 2013，26（1）：96-102.

（本文編輯 馬偉平）

[收稿日期]2019-09-06; [修訂日期]2020-03-23

[基金項目]首都衛生發展科研專項資助項目（2016-2-2244）

[第一作者]閆偉娜（1978-），女，主管護師。

[通信作者]梁瀞尹（1964-），女，碩士，副主任護師。E-mail：ljya02314@btch.edu.cn。