中國(guó)改良版呼吸和哮喘控制測(cè)試在5歲以下兒童哮喘中的應(yīng)用價(jià)值

呂升揚(yáng)　林榮軍　路玲　管仁政　王仙金

[摘要]目的 探討中國(guó)改良版呼吸和哮喘控制測(cè)試（TRACK）對(duì)5歲以下哮喘兒童哮喘控制的評(píng)價(jià)作用。方法 選擇100例臨床確診為哮喘的5歲以下兒童，給予吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）為主的藥物霧化治療1周。連續(xù)復(fù)診3個(gè)月，每月均分別采用《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》中的兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)（簡(jiǎn)稱兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)）及中國(guó)改良版TRACK對(duì)100例哮喘兒童進(jìn)行哮喘控制水平評(píng)估。比較兩種方法評(píng)估兒童哮喘控制情況一致性。結(jié)果 隨訪3個(gè)月后以兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)為分組標(biāo)準(zhǔn)，將100例哮喘病兒分為控制良好組64例、部分控制組29例、未控制組7例，3組病兒TRACK得分中位數(shù)分別為95、80、50分，3組TRACK得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=56.498，P<0.001），3組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=3.454～6.647，P<0.001）。治療后隨訪1、2、3個(gè)月，兩種方法分級(jí)一致性檢驗(yàn)Kappa值分別0.656、0.706和0.573，有較高的吻合度。結(jié)論 中國(guó)改良版TRACK與兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)結(jié)果有較高的一致性，可應(yīng)用于5歲以下哮喘兒童哮喘控制水平的評(píng)估。

[關(guān)鍵詞] 哮喘;兒童;調(diào)查和問(wèn)卷;可行性研究

[中圖分類號(hào)] R725.6[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）04-0473-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.059

[網(wǎng)絡(luò)出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200407.0930.005.html;2020-04-07 14：58

VALUE OF MODIFIED CHINESE VERSION OF TEST FOR RESPIRATORY AND ASTHMA CONTROL IN KIDS IN ASSESSING CONTROL OF ASTHMA IN UNDER-5-YEAR-OLD CHILDREN

L Shengyang， LIN Rongjun， LU Ling， GUAN Renzheng， WANG Xianjin

（Department of Pediatrics， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]Objective To explore the value of modified Chinese version of Test for Respiratory and Asthma Control in Kids （TRACK） in assessing control of asthma in under-5-year-old children.Methods A total of 100 under-5-year-old children with clinically confirmed asthma were enrolled and treated with inhaled corticosteroids-based aerosol treatment for 1 week. The children were followed up at the subsequent visits for three consecutive months， and were evaluated， during each of the three months， for asthma control level using the childhood asthma control level grading in the Guidelines for the Diagnosis and Management of Bronchial Asthma in Children （2016 edition） （hereinafter referred to as childhood asthma control level grading） and the modified Chinese version of TRACK. The two methods were compared to evaluate their agreement in assessing childhood asthma control. Results After 3 months of follow-up， the 100 children with asthma were divided into well-controlled group （64 cases）， partially-controlled group （29 cases）， and uncontrolled group （7 cases）， with childhood asthma control level grading taken as the criteria for grouping. The three groups of children had median TRACK scores of 95，80， and 50， respectively， with significant differences observed between the three groups （H=56.498，P<0.001）; meanwhile， pairwise comparisons between the three groups also showed significant differences （U=3.454-6.647，P<0.001）. At follow-ups 1，2， and 3 months after treatment， the Kappa values in the agreement tests for the two methods were 0.656， 0.706， and 0.573， respectively， indicating a relatively high degree of agreement.Conclusion The modified Chinese version of TRACK has a relatively high degree of agreement with the childhood asthma control level grading， so it is applicable in assessing asthma control level in under-5-year-old children with asthma.

[KEY WORDS] asthma; child; surveys and questionnaires; feasibility studies

哮喘是兒童呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病，近幾年來(lái)兒童哮喘的防治措施有了很大的改善，但全球范圍內(nèi)哮喘的發(fā)病率和死亡率仍逐年上升。根據(jù)第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查，2009—2010年我國(guó)城市兒童哮喘2年現(xiàn)患率平均為2.32%，累計(jì)患病率平均為3.02%，與2000年相比，兒童哮喘現(xiàn)患率、累計(jì)患病率分別增加了50.6%、52.8%[1]。目前兒童哮喘癥狀控制仍不佳，兒童哮喘復(fù)發(fā)多是因呼吸道感染誘發(fā)[2-4]。并且兒童哮喘發(fā)病年齡段以3～5 歲居多，但是評(píng)估該年齡段兒童哮喘控制情況的工具較少。兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試（TRACK）是目前國(guó)際上唯一適用于5歲以下兒童的客觀評(píng)估哮喘控制水平的量化工具[5-6]。TRACK結(jié)果的可靠性和有效性已經(jīng)在多個(gè)國(guó)家被證實(shí)[7-9]，中文版的TRACK力求與國(guó)際版TRACK保持一致。但我國(guó)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》[10]指出，如果哮喘兒童第3級(jí)階梯治療失敗，可以局部吸入中高劑量的糖皮質(zhì)激素治療。為了更符合我國(guó)兒童哮喘治療國(guó)情，中國(guó)改良版TRACK增加了局部吸入高劑量糖皮質(zhì)激素的頻次項(xiàng)目。目前，中國(guó)改良版TRACK的可靠性、有效性在國(guó)內(nèi)的評(píng)估研究較少，臨床應(yīng)用的案例也較少。本文通過(guò)比較中國(guó)改良版TRACK與《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》中的兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)（簡(jiǎn)稱兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)）對(duì)5歲以下兒童哮喘控制水平的評(píng)估結(jié)果，探討中國(guó)改良版TRACK在5歲以下兒童哮喘控制中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月1日—8月30日青島大學(xué)附屬醫(yī)院專家門診確診的5歲以下哮喘病兒100例，男66例，女34例，平均年齡（3.03±1.36）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：病兒正在接受規(guī)范化哮喘治療;受試者未參加其他哮喘藥物臨床試驗(yàn);家屬知情同意。剔除標(biāo)準(zhǔn)：所填寫的TRACK內(nèi)容不符合本研究方案要求以及家屬不能配合完成TRACK的病兒。

1.2 中國(guó)改良版TRACK

中國(guó)改良版TRACK包括5個(gè)問(wèn)題，其中4個(gè)問(wèn)題用于評(píng)估哮喘發(fā)作相應(yīng)臨床表現(xiàn)及哮喘造成的損害，具體包括過(guò)去4周內(nèi)的呼吸喘息急促情況、夜間憋醒次數(shù)、活動(dòng)是否受限以及過(guò)去3個(gè)月緩解藥物的使用情況;1個(gè)問(wèn)題是用來(lái)評(píng)估哮喘控制不良將帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，具體內(nèi)容是過(guò)去12個(gè)月口服糖皮質(zhì)激素的使用次數(shù)[5]。TRACK每個(gè)問(wèn)題的評(píng)估分值均有5個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)0～20分，每級(jí)以5分作為1個(gè)檔次，總分0～100分。中國(guó)改良版TRACK測(cè)試評(píng)分以80分為界，如果哮喘兒童TRACK評(píng)分≥80分，則判定該兒童哮喘得到控制;如果TRACK評(píng)分<80分，則判定哮喘未得到控制[5]。

1.3 研究方法

根據(jù)哮喘病兒的癥狀、用藥治療情況，按照中國(guó)改良版TRACK，對(duì)所研究的100例5歲以下哮喘兒童進(jìn)行哮喘控制水平界定，分為控制、未控制兩組。根據(jù)兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病兒的哮喘控制水平進(jìn)行判斷，將受試100例哮喘兒童分為控制組、部分控制組和未控制組，其中部分控制組和未控制組統(tǒng)稱為未控制組。隨訪3個(gè)月，每個(gè)月均重復(fù)用上述兩種方法對(duì)100例哮喘兒童進(jìn)行病情界定。評(píng)估中國(guó)改良版TRACK評(píng)價(jià)哮喘控制水平的可信度，以及兩種方法評(píng)價(jià)兒童哮喘控制情況的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，3組之間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。 中國(guó)改良版TRACK與兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)結(jié)果一致性分析采用McNEmar檢驗(yàn)，并計(jì)算Kappa值。以P<0.001為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)分組的各組病兒TRACK評(píng)分的比較

霧化治療3個(gè)月后，按照兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)將100例哮喘病兒分為控制良好組64例、部分控制組29例、未控制組7例。控制良好組、部分控制組和未控制組TRACK評(píng)分中位數(shù)分別為95、80和50分，3組病兒TRACK評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=56.498，P<0.001），3組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=3.454～6.647，P<0.001）。

2.2 隨訪3個(gè)月兩種方法評(píng)價(jià)哮喘控制水平比較

一致性分析結(jié)果顯示，隨訪3個(gè)月，中國(guó)改良版TRACK 及兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)這兩種方法分級(jí)結(jié)果具有較高的一致性（Kappa=0.656、0.706、0.573，P<0.001）。其中在隨訪1、2個(gè)月時(shí)兩種方法分級(jí)結(jié)果的吻合度較高（0.61

3 討論

支氣管哮喘是全世界最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球的哮喘病人約有3億人，其中兒童就占了1/3，且有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。但由于哮喘兒童家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知不足[11]、臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理水平參差不齊，我國(guó)兒童哮喘的總體控制水平仍然不甚理想[12-13]。因此，臨床醫(yī)師急需一種可靠有效的哮喘評(píng)估工具來(lái)評(píng)估病情、指導(dǎo)治療。然而，金標(biāo)準(zhǔn)肺功能檢查對(duì)5歲以下哮喘兒童哮喘控制情況進(jìn)行評(píng)估較為困難，脈沖震蕩肺功能只適用于3歲以上兒童，且國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[14]。兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可以對(duì)哮喘兒童的哮喘控制情況進(jìn)行定性評(píng)估，但不能定量評(píng)估;而2018版全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）推薦使用的哮喘控制測(cè)試（ACT）能夠?qū)ο刂魄闆r進(jìn)行定量評(píng)估[15-18]，但并不適用于5歲以下哮喘兒童。

TRACK由美國(guó)學(xué)者M(jìn)URPHY等研發(fā)，是唯一適用于5歲以下兒童的客觀評(píng)估哮喘控制水平的量化工具，之后經(jīng)過(guò)改良并在國(guó)際上取得了不少應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[19]。YILMAZ等[20]研究顯示，與TRACK控制組相比，TRACK未控制組在后期的門急診就診次數(shù)、住院次數(shù)明顯增多，提示TRACK在5歲以下兒童哮喘控制監(jiān)測(cè)方面有一定的應(yīng)用價(jià)值，可以預(yù)測(cè)兒童哮喘的短期預(yù)后。TRACK的可靠性及有效性已經(jīng)在許多國(guó)家得到了研究證實(shí)。例如，土耳其版TRACK研究表明，TRACK是評(píng)估學(xué)齡前兒童哮喘控制狀況的準(zhǔn)確可靠工具，它的廣泛使用可以幫助醫(yī)生正確評(píng)估兒童哮喘的控制水平，并可以改善病兒的生活質(zhì)量[6]。韓國(guó)版TRACK的研究結(jié)果表明，問(wèn)卷重測(cè)信度為0.72，當(dāng)將80分作為評(píng)定臨界值時(shí)，問(wèn)卷的靈敏度和特異度分別為75.6%和70.9%[8]。葡萄牙語(yǔ)TRACK的研究結(jié)果表明，與GINA指南控制水平相比，TRACK有足夠的標(biāo)準(zhǔn)性[7]。西班牙語(yǔ)TRACK研究表明，TRACK具有足夠的效度和靈敏度，在5歲以下兒童哮喘及反復(fù)呼吸道感染診斷方面具有應(yīng)用價(jià)值[21]。

TRACK有其自身的優(yōu)點(diǎn)，TRACK內(nèi)容包括對(duì)病人日常生活質(zhì)量的影響、緩解藥物的應(yīng)用以及對(duì)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，對(duì)哮喘控制狀況的評(píng)估非常全面[22]。并且它的題目設(shè)置合理、簡(jiǎn)單易用、標(biāo)準(zhǔn)量化，對(duì)使用者文化程度及技術(shù)操作水平要求不高，任何場(chǎng)合都可以做，是一種方便快捷的哮喘評(píng)估工具，可以用于兒童哮喘控制情況的連續(xù)監(jiān)測(cè)[23]。在我國(guó)，兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)可以增加吸入糖皮質(zhì)激素劑量來(lái)控制哮喘癥狀[24]，故中國(guó)改良版TRACK增加了過(guò)去1年內(nèi)局部吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素頻次的內(nèi)容，更加符合我國(guó)5歲以下兒童哮喘的治療國(guó)情。目前，中國(guó)改良版TRACK用于兒童哮喘控制情況評(píng)估的國(guó)內(nèi)研究相對(duì)較少。有研究曾用中國(guó)改良版TRACK評(píng)價(jià)病兒哮喘控制情況，進(jìn)而針對(duì)性治療，結(jié)果表明其在改善哮喘病兒的肺功能和哮喘癥狀方面具有重大意義[25]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院評(píng)估了中國(guó)改良版TRACK用于學(xué)齡前兒童哮喘評(píng)估的信度和效度[26]，結(jié)果表明，TRACK分?jǐn)?shù)的變化可以有效反映學(xué)齡前兒童哮喘控制水平，這與本研究得出中國(guó)改良版TRACK可用于5歲以下哮喘兒童哮喘控制水平評(píng)估的結(jié)論一致。

目前，中國(guó)改良版TRACK是國(guó)內(nèi)唯一適用于5歲以下兒童哮喘控制水平的評(píng)估工具，但它的臨床應(yīng)用較少。本文結(jié)果顯示，中國(guó)改良版TRACK與兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)兩種方法評(píng)估哮喘控制水平的吻合度較高，大多數(shù)情況下這兩種哮喘分級(jí)方法對(duì)5歲以下兒童哮喘的判定結(jié)果是一致的，但仍存在差異。這與KAYA等[9]探討TRACK評(píng)估與指南定性評(píng)估間的差異所得出的結(jié)果是一致的。其研究結(jié)果表明，在大多數(shù)5歲以下哮喘兒童中，TRACK的評(píng)估結(jié)果可與其癥狀評(píng)估保持一致，但仍有一定的區(qū)別[9]。所以在使用TRACK評(píng)估時(shí)，還應(yīng)注重臨床檢查。

綜上所述，中國(guó)改良版TRACK與兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)對(duì)5歲以下兒童哮喘控制水平的評(píng)估具有較高一致性，可用于5歲以下兒童哮喘控制水平的評(píng)估。本研究存在一定的局限性，如隨訪時(shí)間較短、樣本量較小，中國(guó)改良版TRACK的有效性和可靠性還需更多的臨床研究進(jìn)一步評(píng)估。

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（本文編輯 馬偉平）

[收稿日期]2019-07-01; [修訂日期]2020-03-06

[基金項(xiàng)目]山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2017WS122）

[第一作者]呂升揚(yáng)（1993-），女，碩士研究生。

[通信作者]林榮軍（1962-），男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。E-mail：linrongjun0312@126.com。