集束化護理模式對乳腺癌改良根治術后患者肩關節功能恢復及生命質量的影響

詹海俠 胡東 張文婷 顧影

[摘要] 目的 探討集束化護理模式對乳腺癌改良根治術后患者肩關節功能恢復及生命質量的影響。 方法 選擇2015年12月～2019年4月安徽理工大學第一附屬醫院行乳腺癌改良根治術患者160例，按隨機數字表法分為試驗組80例，對照組80例，對照組采用常規護理措施，試驗組采用集束化護理模式進行干預。比較兩組患者的患側肩關節活動及術后生命質量狀況。 結果 試驗組患者術后患肢的肩關節外展活動度、肩關節旋轉活動度、上舉功能以及患者滿意度均高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）;試驗組生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關注評分均高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 集束化護理模式對乳腺癌改良根治術后患者肩關節功能的恢復及生命質量的提高均有積極作用。

[關鍵詞] 乳腺癌;乳腺癌改良根治術;集束化護理;肩關節功能;術后生命質量

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0178-04

Effect of cluster nursing mode on shoulder function recovery and quality of life of patients with breast cancer after modified radical mastectomy

ZHAN Haixia1? ?HU Dong2▲? ?ZHANG Wenting1? ?GU Ying1

1.Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Anhui University of Science and Technology? Huainan First People′s Hospital， Anhui Province， Huainan? ?232007， China; 2.School of Medicine， Anhui University of Science and Technology， Anhui Province， Huainan? ?232001， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cluster nursing mode on shoulder function recovery and quality of life of patients with breast cancer after modified radical mastectomy. Methods A total of 160 patients undergoing modified radical mastectomy for breast cancer in the First Affiliated Hospital of Anhui University of Science and Technology from December 2015 to April 2019 were selected and randomly divided into a experimental group of 80 cases and a control group of 80 cases by random number table method. The control group received routine nursing measures， and the experimental group received cluster nursing mode for intervention. The lateral shoulder movement and postoperative quality of life of breast cancer patients in the two groups undergoing modified radical mastectomy were compared. Results The shoulder abduction activity， shoulder rotation activity， lifting function and patient satisfaction of the patients in the experimental group were higher than those in the control group， and the differences were highly statistically significant （P < 0.01）; physiological condition， social/family status， emotional status， functional status and additional attention scores were higher than those in the control group，and the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The cluster nursing model has a positive effect on the restoration of shoulder joint function and the improvement of life quality in patients with improved radical breast cancer.

[Key words] Breast cancer; Improved radical breast cancer treatment; Cluster care; Shoulder joint function; Quality of life after surgery

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率近年來呈逐年上升的趨勢，并且發病年齡日趨年輕化[1-2]。目前乳腺癌仍采用以手術治療為主，放化療、內分泌、靶向治療等為輔的綜合治療策略，乳腺癌改良根治術是目前最廣泛應用的手術方式之一，但該術式存在手術創傷大、術后并發癥較多、康復時間較長等弊端，對患者及家屬的身心帶來許多負面影響。集束化護理是對常規護理的進一步提高和改良，是以循證醫學為基礎的針對某種疾病所采取的一系列集中護理措施[3]，現已廣泛應用于多種疾病的護理工作中。本研究主要探討集束化護理模式在接受乳腺癌改良根治術患者的康復中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2019年4月安徽理工大學第一附屬醫院（淮南市第一人民醫院）普外科接受乳腺癌改良根治術的患者160例，納入標準：①一期行乳腺癌改良根治術;②術后病理診斷證實為原發性乳腺癌（Ⅱ～Ⅲ期）;③可正確理解并配合相關護理指導。排除標準：①合并有其他嚴重疾病;②依從性差，不配合護理康復治療。③有嚴重高血壓、糖尿病或血壓、血糖不能有效控制;④術前有肢體畸形或活動障礙;⑥既往有精神類疾病史者;⑦術前進行新輔助治療。患者年齡29～83歲，根據隨機數字表法分為試驗組80例，對照組80例，兩組文化程度、年齡、臨床分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準且研究前所有患者均知情同意并簽訂同意書。

1.2 方法

1.2.1對照組患者的一般護理措施? 入院時登記患者一般資料，健康宣教，指導患者簡單了解疾病相關知識及治療方法;術前予以訪視，對患者生理、心理狀況予以評估，必要時予以干預及疏導;術后監測生命體征，全麻清醒后正常進食，觀察引流管是否打折、卷曲、堵塞等，留意患者病情變化。

1.2.2 試驗組患者在以上護理措施基礎上增加集束式護理措施? （1）圍術期心理護理，對于有心理問題的患者，允許患者哭訴自己的焦慮、恐懼、憤怒等不良情愫，由責任護士和護士長不斷給患者做心理疏導，告知患者不良情緒只可短時間內存在，然后要快速調整好自己的心態勇敢面對疾病并與疾病作斗爭。（2）術前2 h口服5%溫葡萄糖水250 mL。（3）術后責任護士定時觀察負壓引流管引流是否有效，引流管液體的量、性質、顏色，每日主管醫生查房后定時傾倒引流液并做好記錄。（4）指導患者進食水，術后當天全麻清醒后15 min內即可飲用50 mL溫水，6 h后進流質飲食，第1天進食半流質，第2天普食。以高蛋白、富含維生素的食物為主，忌辛辣刺激性的食物。（5）詳細指導患者全身活動：①術后全麻清醒即可下床小便，床邊活動。②術后第1天下床活動3～4 h。③術后第2天活動4～6 h。④以后每天自由活動。（6）做好圍術期患側上肢的康復鍛煉。術前已確診的乳腺癌患者，術前即教會患者康復訓練的步驟，術后加強。康復訓練的步驟：①術后6 h患肢做握拳運動，握拳時要慢速度、大力度，力度以上肢肌肉群有最大緊張度為準。②術后第1天做握拳及繞腕運動。③術后第2天開始加上屈肘運動，直至術后第9天重復這些運動，每天5～6次，每次30～50組，注意肩關節制動。④第10天開始做爬墻運動，以蝸牛前行的速度往上爬，每天3～5次，每次20～30組，做爬墻運動要堅持后一天高過前一天，直至爬到與健側肢體一樣高度。⑤術后第15～20天練習外展。⑥術后第20～25天做后伸運動。⑦術后第25～30天做劃圈運動或搖繩運動。另外，觀察患者的鍛煉進度，周期為30 d。⑧康復最終要求患側肢體能從頭頂越過摸到對側耳朵，3個月之內必須完成。（7）患者的延伸護理，建立微信群，讓患者不孤單。并定期舉辦聯誼會，給患者自我修復展示自己的舞臺，讓她們快樂生活，盡快回歸社會。（8）性調查，現在的乳腺癌患者大多為年輕女性，調查她們對性生活的態度，并予以指導，讓她們回歸家庭。（9）做好淋巴水腫的預防及康復指導。（10）控制體重，BMI（體重指數）在正常范圍內：18.5～23.9 kg/m2[BMI=體重（kg）/身高（m）2]。

1.3 觀察指標

術后3個月觀察兩組患者的上肢功能并進行滿意度評價，滿分為100分。采用美國結局研究與教育中心[4]制訂并由萬崇華等[5]漢化生命質量測定量表FACT-B/中文版（V4.0）調查患者改良根治術后的生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關注情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者上肢功能評價及滿意度評分比較

試驗組患者術后患肢的肩關節外展活動度、肩關節旋轉活動度、上舉功能以及患者滿意度評分均高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組患者生命質量評分比較

試驗組生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關注評分均高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

現階段乳腺癌的主要治療手段仍然是以手術治療為主的綜合治療，如何使患者盡早的從手術所帶來的心理和生理的創傷中走出來，積極地配合醫護人員完成術后的其他治療，是乳腺外科醫護人員必須考慮的問題，而集束化護理的應用則為我們提供了有效的解決方法。集束化護理的理念最早由美國衛生保健質量改進研究所于2001年提出，最先應用于呼吸機相關肺炎的護理[6-7]。而隨著越來越多的循證醫學證據的提出，集束化護理措施現已逐漸應用于各類臨床疾病的護理[8]，并結合各種具體疾病不斷補充和完善。乳腺癌改良根治術是治療乳腺癌的主要手術方式，但乳腺癌術后切口瘢痕的牽拉、胸肌神經和肋間臂神的損傷以及腋窩淋巴結的清掃等會對患肢的活動功能會造成不同程度的影響[9-11]，而患側肩關節的活動度降低是患肢功能障礙的主要方面[12]。張驕[13]認為早期鍛煉有利于肢體關節功能康復。有學者[14-16]采用多種方法促進患者關節功能盡快康復。本研究通過術前、術后的宣教和指導，督促患者依照既定的集束化護理康復鍛煉計劃，由術后早期小幅度的握拳及繞腕運動逐步過渡至后期肩關節的運動，并通過電話隨訪、建立微信群、定期舉辦聯誼會等方式對患者進行關懷和指導，不僅提高了患者的依從性，也在很大程度上提高了患者術后患肢的功能活動的恢復水平。研究提示在對患者進行康復鍛煉的指導過程中，搭建了良好的醫患溝通與交流的平臺，有效地減少了患者的心理負擔，增加患者戰勝疾病的信心，從而也提高了患者滿意度，試驗組患者術后肩關節外展、旋轉、上舉功能恢復均較對照組有明顯提高，差異有高度統計學意義（P < 0.01），患者滿意度明顯提高（P < 0.01）。謝娜娜等[17]、劉小春等[18]國內學者也得到了類似的結論，認為集束化護理對乳腺癌術后患者患肢運動功能的恢復起到了積極的作用，并且提高了患者滿意程度。

乳腺是女性的第二性征器官，對于廣大女性來說具有特殊的意義，乳腺癌改良根治術切除了整個患側乳房，使患者不僅要承受癌癥本身的壓力和痛苦，同時術后乳房的缺失對患者尤其是年輕女性來說也是非常大的打擊，從而引發患者憂郁、焦慮等一系列的心理健康問題[19-22]。本研究選取乳腺癌患者生命質量測定量表FACT-B/中文版（V4.0）中相關評價內容對接受乳腺癌改良根治術患者進行術后生命質量評價，對比分析得出集束化護理措施對于乳腺癌患者術后3個月的生命質量的各個方面均有不同程度的提高（均P < 0.001）。國內也有類似報道，辛云輝等[12]通過比較不同護理模式對乳腺癌改良根治術后患者進行干預，分析得出集束化護理措施能夠提高患者術后生命質量的功能狀況和附加關注。徐友娣[23]報道在乳腺癌改良根治術后對患者進行集束化護理措施干預能夠提高患者的患肢活動度及生命質量。張云等[24]學者通過生命質量測定問卷（EORTC QLQC30）評估乳腺癌術后患者的社會、情緒、認知、角色及軀體功能，也得出了集束化護理能夠優化乳腺癌患者的護理工作，提高患者術后的生活質量，其結論與本研究結果類似。

因此，結合本研究結果及其他學者的研究結論，集束化護理措施的實施，有效促進了乳腺癌患者術后患肢的功能恢復及術后生命質量的提高。然而本研究結果尚可能受到樣本量不足、術后隨訪時間較短、患者群體的地區差異、患者依從性差異等因素的影響，且國內研究也因缺少多中心、大樣本研究的循證醫學證據支持，故在以后的研究中仍需對上述局限性進行進一步完善。

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（收稿日期：2019-12-23? 本文編輯：封? ?華）