楊志宏治療肝陽上亢型高血壓性眩暈的臨床經驗

王昕 楊志宏 朱曉娜 任鑫睿 劉莎

[摘要] 楊志宏主任醫師系陜西省第三批名中醫，臨證論治眩暈病善于抓主癥而兼次癥，遣方用藥獨具特色，巧化裁，效桴鼓。現總結楊志宏治療肝陽上亢型高血壓性眩暈的臨床經驗。楊志宏認為眩暈發病虛實互見，臟腑精氣不足，清陽不能上榮頭目為虛，風、火、痰、瘀襲擾腦竅為實，治療以補虛瀉實為總綱，在平肝潛陽的基礎上，又兼以“平肝清熱以熄風火、健脾化濕以祛痰濁、化瘀通絡以達血脈、氣血雙補以固本元”四法并舉，臨床治療效驗可期，并附予驗案一則以饗同道。

[關鍵詞] 楊志宏;肝陽上亢;高血壓;眩暈;臨床經驗

[中圖分類號] R255.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0163-04

Clinical experience of? Yang Zhihong in the treatment of hypertension vertigo with upper hyperactivity of liver yang

WANG Xin1? ?YANG Zhihong2? ?ZHU Xiaona2? ?REN Xinrui1? ?LIU Sha1

1.The First Clinical Medical College， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712000， China; 2.Affiliated Hospital， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712000， China

[Abstract] Archiater Yang Zhihong is the third batch of famous traditional Chinese medicine in Shaanxi Province. He is good at treating vertigo with clinical symptoms and is good at grasping the main symptoms and secondary symptoms. His prescription is unique， ingenious and effective. This paper summarizes Yang Zhihong′s clinical experience in the treatment of hypertension vertigo with upper hyperactivity of liver yang. Yang Zhihong thinks that vertigo is characterized by deficiency and excess， deficiency of internal organs and essence， deficiency of yang and deficiency of head， disturbance of brain orifices by wind， fire， phlegm and blood stasis. Treatment is based on nourishing deficiency and diarrhea. On the basis of calming liver and latent yang， the four methods of “calming liver and clearing heat， calming wind and fire， strengthening spleen and dampness， eliminating phlegm and turbid， removing blood stasis and unblocking collaterals to reach blood vessels， supplementing qi and blood to strengthen the body and the yuan” are applied simultaneously in clinical treatment. The validity of the case is expected， and a case is attached for the same purpose.

[Key words] Yang Zhihong; Upper hyperactivity of liver yang; Hypertension; Vertigo; Clinical experience

眩暈又稱“頭眩”“眩冒”，是一種位置覺或運動覺幻覺，認為自身或外界景物發生運動[1]。祖國醫學認為，風、火、痰、瘀、虛致清竅失養，發為眩暈，病位在腦，與肝、脾、腎三臟相關[2]。臨床表現為頭暈、惡心、目眩、嘔吐、汗出等一系列癥狀，目眩指患者視物模糊，突然眼前發黑或眼花，暈指患者自覺站立不穩，耳鳴、耳聾等聽覺改變，常伴隨胸悶氣短、心慌乏力等臨床表現。現代醫學將眩暈分為中樞性眩暈和周圍性眩暈，是由多種病理因素引起的椎-基底動脈供血不足導致的腦供血障礙。據文獻報道，近年來高血壓病流行率為20%～40%，占內科門診的5%，60歲以上人群發病嚴重時甚至可影響正常生活，發病年齡日趨年輕化[3]。臨床時所遇見因高血壓病導致的輕癥眩暈患者可影響日常生活，患者生活質量明顯降低;重癥眩暈患者甚至完全喪失生活自理能力，臨床上若對其不予治療，可引起腦卒中、冠心病等疾病。目前臨床多以倍他司汀片、氟桂利嗪等組胺類及選擇性鈣拮抗劑作預防治療，但長時間應用對肝、腎功及胃腸道損害較大。楊志宏主任醫師作為陜西省第三批名中醫，潛心鉆研醫術多年，求實進取，精研醫理，反復鉆研古醫籍，推闡盡致，在應用中醫藥診療眩暈病每獲良效，筆者跟師門診，領悟其診療眩暈病遣方用藥，收獲頗多?，F總結報道如下：

1 歷代醫家對眩暈研究

眩暈亦稱為“頭眩”“眩冒”，《內經》云“諸風掉眩，皆屬于肝”“腦為髓之海……髓海不足澤腦轉耳鳴”，認為眩暈與肝、腎關系密切[4-5]。金元四大家對本病見解獨到，其中劉河間認為眩暈多由風、火二因所致;李東垣認為眩暈病機為脾胃虛弱，清陽不升;朱丹溪總結前人經驗，提出“無痰不作?！钡闹摂郲6];張子和應用瓜蒂散破痰實，辨證論治胸中有痰實之眩[7]。張景岳在前人基礎上又提出“無虛不作?！?。而后世醫家治療本病時，注重從肝腎論治。近代張山雷、張錫純等醫家在總結前人基礎上，開創眩暈癥分肝陽上亢、肝腎陰虛、氣血上沖等多個證型，并據此提出理法方藥[8]。

楊志宏認為眩暈乃虛實夾雜之證，既有氣血肝腎之本虛，又有濕痰火瘀夾雜沖于腦絡之標實，即病本虛而標實。他認為此病既有痰瘀阻絡、風火上擾之勢，又有脾胃虛弱、清陽不升之態。肝陽宜潛降，脾氣宜升發，痰瘀宜通化。治療時當虛實兼顧，宜平肝潛陽、潛而擒之，升發脾胃清陽、升而縱之，亦反映了楊志宏臨證思辨時常用的縱擒攝宣的治療法度。治療肝陽上亢型高血壓性眩暈時，以調整陰陽，補虛瀉實為總法，在平肝熄風基礎上，以清化火熱、健脾祛痰、化瘀通絡、補益固本共舉，隨證加減。

2 眩暈的臨證思路

劉完素在《素問玄機原病式》中云：“諸風掉眩，皆屬于肝。掉，搖也，眩，昏亂眩運也。風主動故也。所謂風氣甚……則為之旋轉。”傳統中醫理論認為肝腎同源，陰陽互資，腎水滋養肝木，肝腎之陰虧損，腎水不能滋養肝木，陰精不潛肝陽，肝木枯虛導致厥陰化風陽而動，辨證以天麻鉤藤飲為基礎方加減[9]。楊志宏老師在臨床上在治療肝陽上亢型高血壓性眩暈時有自己獨特見解，尊前人平肝潛陽的治療之法，又有自己的創新應用，認為天麻鉤藤飲潛肝陽，清風火，通瘀絡，兼補肝腎氣血，腎水滋，肝木榮，肝陽潛，風火熄，故無上冒之擾，眩暈得止。又因人制宜，治療時從清化火熱、健脾祛痰、化瘀通絡、補益固本四個方面入手，常藥服眩止，顯效頗著。

2.1 熄風清火清肝熱

肝腎陰虧日久，郁而化火，風旋火焰上擾清竅發為眩暈。楊志宏在診療時認為此型患者，男性較多，平素易急易怒，肝陽內風常郁而化熱，所以配伍菊花、夏枯草等清涼之品，疏肝清熱使風火自滅?！杜R證指南醫案·肝風》載：“但身中陽化內風，非發散可解，非沉寒可清?！痹谔炻殂^藤飲的基礎上加清肝降火的菊花、夏枯草之輩，《神農本草經》見：“菊花：主風，頭眩腫痛，目欲脫淚出?！薄侗静菥V目》記載：“夏枯草治目痛……緩肝火也?！?/p>

若因肝腎日久，火熱實證不顯者，楊志宏改用菊花炭，究其源流，《臨證醫案指南》便載菊花炭可治療肝腎虛，風木內震，炮制后可減菊花寒涼之性不改其清肝之用[10]。

2.2 健脾化濕祛痰濁

《萬病回春》載：“大凡頭眩者，痰也?！逼⑽改藲庋?，是為后天之本，脾主升清，主運化水谷精微，臨床上遇患者在肝陽上亢的基礎上，脾胃虛弱，清氣不升，運化無力，聚濕生痰，痰濕積聚，阻滯中焦，清陽不升，致眩暈加重。楊志宏見到眩暈患者伴有納食差，脈緩，舌淡胖苔白膩時常用燥濕化痰，降逆止眩的半夏、橘紅等藥物?！渡褶r本草經》載有：“半夏：主……頭眩胃脹。”《蘭室密藏》載：“惡心嘔吐，不食，痰唾稠粘，眼黑頭旋……主以半夏白術天麻湯。”

楊志宏認為脾健則土凈，脾弱則土濁，土濁生痰，若患者脾胃虛弱，治療時不僅需要健脾化濕，祛實邪痰濁才是要點。濁痰既是致病病機，又是病理產物，阻礙脾胃升清降濁，反之，脾胃健運失常而聚濕生痰濁，所以臨床治療時不僅要健脾化濕，亦當重視祛痰清濁。《脾胃論》載：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療;眼黑頭眩，風虛內作，非天麻不能除?！睏钪竞瓿Ｓ冒胂呐湮樘炻樾徐顫瘛⒒怠⒅寡Ｖ?，止眩祛痰濁之力甚佳。

2.3 化瘀利尿通絡脈

腦為靈機所在，奇恒之腑，充髓為海，髓喜純靜。脈絡主運氣血，氣血貴在流通。肝腎虧于下，肝陽上亢化生之風、火、痰、瘀阻于上，皆可凝滯津血，致脈絡失和，瘀阻腦竅;血不運，津不布，清陽為之閉遏，水津血液代謝運行障礙，發而為眩，日久不通，加重淤阻，致眩更甚。楊志宏在審證時遇患者眩暈伴頭部刺痛者，認為肝腎不足導致氣血壅塞，痰濁濕郁阻礙頭部氣血衍流，不通致瘀，瘀阻日久致氣血更虛、肝腎更虧、痰濁濕郁更重，腦絡不通，在平肝潛陽基礎上采用活絡通竅法辛散活血促血行，消散瘀血，疏利腦絡，瘀血以散，脈絡通利，血無壅阻之患，濡灌腦絡，去淤生新，開宣腦竅，清陽布化，氣血以流，眩暈得止。

楊志宏常用柴胡、枳殼，兩者配伍共奏升清陽、利氣機、促血行之功，草藥桃仁活血通瘀，蟲類藥地龍、土鱉蟲、蜈蚣之屬增強其活血通絡之功，加用澤瀉、羅布麻葉利水。伴氣血虧虛者加黨參、黃芪之屬;肝腎不足者伍杜仲、牛膝之類;痰濁阻滯加半夏、陳皮之輩;濕郁配蒼術、澤瀉。更值得一提的是，腦為陽經所匯，痰凝易從熱化，楊志宏亦常用菊花、夏枯草等藥性偏涼之類，泄腦絡瘀熱，使絡活氣清，有熱清竅通之功。

2.4 氣血雙補固本元

《靈樞口問》云：“故上氣不足，腦為之不滿，……目為之眩?！薄蹲C治準繩眩暈》載：“血為氣配，氣之所麗……凡吐衄崩漏產后亡陰，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行，此眩暈生于血虛也?！迸R床上遇眩暈伴乏力的患者，究其緣由，為各種原因所引起的氣血本原虧虛，氣虛清陽難升，血虛腦失濡養。宗《內經》“氣虛宜掣引之”的觀點，楊志宏認為，肝陽上亢伴氣血虧虛者，當從脾胃著手，因脾胃為氣血生化之源，后天之本。

在臨床時需注重補益氣血，培固本元，對于虛證日久的患者，配伍陳皮、木香等理氣之品，使諸藥補而不滯;對于虛證日久虛而產熱的患者，配伍郁金、川楝子之輩清熱散行，開郁行氣，促進氣血流通;補益肝腎當用牛膝、杜仲之屬，既補肝腎又促血行，氣載血行，血濡氣流。

3 驗案舉隅

患者，女，70歲，就診于陜西中醫藥大學附屬醫院腦病四科。初診時間：2018年3月12日，主訴“反復出現頭昏8年，加重1周”。患者于8年前無明顯誘因出現頭昏，1周前因家族瑣事生氣，頭昏伴頭痛，眩暈目脹，面部烘熱，煩躁易怒，失眠多夢，口苦口干，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦數。測血壓170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。檢查眼底見動脈硬化Ⅰ度。既往史：“高血壓病”病史8年。中醫診斷：眩暈（肝陽上亢證）。西醫診斷：原發性高血壓?、蚣?。治法：平肝潛陽，清化風火。方藥：天麻20 g、鉤藤10 g、石決明20 g先煎、川牛膝15 g、杜仲10 g、益母草15 g、桑寄生12 g、梔子10 g、夏枯草20 g、菊花10 g、羅布麻葉10 g、白芍30 g、地龍10 g、夜交藤30 g。7劑，水煎服，早晚各1劑。囑患者按時服用降壓藥。

二診時間：2018年3月20日：諸證好轉，頭痛目脹消失，頭昏減輕，口苦口干減輕，睡眠仍夢多，大便略干，舌紅苔薄黃，脈弦數。檢查測血壓：150/100 mmHg。此證風火已潛，肝陽仍亢，治療轉為平肝潛陽，育陰柔肝。方藥：天麻20 g、石決明15 g先煎、鉤藤15 g、益母草15 g、川牛膝15 g、杜仲10 g、桑寄生12 g、夏枯草20 g、白芍30 g、龜板20 g先煎、生地15 g、羅布麻12 g、磁石30 g先煎。7劑，水煎服，早晚各1劑。

三診時間：2018年4月1日：眩暈耳鳴消失，頭清目明，睡眠好轉，夜夢減少，偶發心悸，舌淡苔薄，脈弦，測血壓140/90 mmHg。法藥對證，效不更方，上方去磁石、羅布麻。6劑，水煎，早晚各1劑，鞏固療效。

2018年12月20日隨診，偶有頭昏，視物清楚，無其余不適出現。

4 按語

本病病機變化不外虛實兩端，虛者為脾胃清陽不升和肝腎精血虧虛致髓海失養;實者為風、火、痰、瘀上擾致清竅失寧，虛實兼夾，病情反復，時作時止。楊志宏在臨床上遇見肝陽上亢型眩暈伴血壓高的患者，不拘泥于平肝熄風而降壓止眩，更注重于因人制宜，在補虛瀉實為大法、平肝熄風為治法的基礎上，以清化火熱、健脾祛痰、化瘀通絡、補益固本四法并舉，根據患者病情而隨證加減。

《本草求真》有載：“天麻：為肝家氣分定風藥……肝郁不能榮筋，故見頭眩眼黑?！睏钪竞暝谂R床上認同天麻為“治眩暈頭痛要藥”之說，認為其止眩效果極佳;治療肝陽上亢伴脾虛痰濁者以半夏為主，配陳皮、萊菔子等藥增化痰之功;治療伴風火郁熱上擾的患者配菊花，《神農本草經》載“菊花：主風，頭眩腫痛，目欲脫淚出”;寒熱不著者加防風止眩，《神農本草經》載“防風：主大風，頭眩痛”;對于患病日久伴有頭痛的患者，不論其有無瘀血之象，痛輕者，加川芎、延胡索等理氣止痛藥;痛甚者，加蜈蚣、土鱉蟲等走竄通絡的蟲類藥，通腦絡效更佳;再配以石菖蒲醒腦開竅，眩暈得止;寒證較著者加細辛，此類患者寒凝腦脈常伴疼痛，細辛性熱，定眩止痛效果頗佳。需要注意的是，有部分不典型患者是因失眠而引起的眩暈，所以在問診時需問患者睡眠情況，酌加酸棗仁、夜交藤、遠志等安神定志藥治本定?！，F代藥理研究表明，天麻中含有的天麻素和天麻多糖可以改善腦內血供，使神經細胞存活率提高，抑制神經受體，且有鎮靜抗眩暈的效果[11-13];半夏、夏枯草、防風有鎮靜止眩暈的作用[14-16];菊花有抑制毛細血管的通透性的作用，從而達到降壓止眩之效[17-18];地龍、蜈蚣、土鱉蟲、石菖蒲可以穿透血腦屏障，降低中樞神經系統的興奮，有較強的鎮靜止眩作用[19-22]。

此外，醫者當警惕“眩暈乃中風之漸”，預防肝陽上亢，風火上擾型患者，因各種原因致肝陽暴亢化風，夾火夾痰上竄經絡顱腦致中風。發揮中醫藥治未病的優勢，提倡患者忌惱怒急躁，忌肥甘醇酒，養成良好的日常生活習慣。

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（收稿日期：2019-11-05? 本文編輯：李亞聰）