醫保支付方式改革對新疆某三甲醫院的影響及對策

柏提古麗·才力克 姜小明 胡曙疆 張帆

[摘要] 目的 分析醫保支付方式改革對烏魯木齊某三甲醫院的影響，根據結果提出對策建議。 方法 收集烏魯木齊某三甲醫院2014～2018年醫保相關數據，結合訪談法對結果進行分析。 結果 新疆實行控總額、控均費為主導的，按病種付費為主的復合付費方式。然而，按病種付費的推行進度較緩慢。該院2014～2018年就診人數逐年增多，醫保患者各年度次均住院和門診費用比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。該院城鎮職工醫保患者就診次均費用水平整體高于城鎮/城鄉居民醫保患者。此外，2014～2018年新疆基本醫保統籌支付比例略有提升，但不同醫保類型之間尚有較大差距。 結論 該院近年來就診人數逐年增加，次均醫療費用控制工作完成較好。但目前仍以按項目付費為主要收費方式，按病種付費推行進度較緩慢。新疆現階段醫保支付方式改革缺乏具體措施以及有效的監督手段，可能會導致院方在執行過程中積極性不高。院方應從自身做起，積極探索按病種付費的實際執行辦法，如調整臨床路徑，降低醫療成本，做好控費工作，提高醫保信息化程度，將改革政策真正貫徹落實。

[關鍵詞] 醫療保險;支付方式;改革;費用控制

[中圖分類號] R197.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0043-05

The influence and countermeasure of the reform of medical insurance payment method in a third-class hospital in Xinjiang

CAILIKE·Baitiguli1? ?JIANG Xiaoming2? ?HU Shujiang3? ?ZHANG Fan4

1.College of Public Health， Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi? ?830001， China; 2.The Second Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi? ?830054， China; 3.Office of Medical Insurance Management， the Second Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi? ?830054， China; 4.Department of Medical Administration， the Second Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi? ?830054， China

[Abstract] Objective To analyze the impact of the reform of medical insurance payment methods on a third-class hospital in Urumqi， and to propose countermeasures based on the results. Methods The medical insurance related data of a third-class hospital in Urumqi from 2014 to 2018 were collected. While combined the interview method， the results were analyzed. Results Xinjiang implements a compound payment method that was dominated by the total amount of control and the average amount of control. However， the implementation of payment by disease was slow. The number of hospital visits in the hospital from 2014 to 2018 were increased year by year. Compared the medical insurance patients' annual hospitalization and outpatient expenses， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. The average cost of medical service visits of urban employees of the hospital was higher than that of urban/urban and rural residents. In addition， from 2014 to 2018， Xinjiang′s basic medical insurance overall payment ratio was increased slightly， but there was still a large gap between different types of medical insurance. Conclusion In recent years， the hospital′s number of doctors has increased year by year， and the second-time average medical cost control work has been completed well. However， payment by project is still the main charging method， and the implementation of payment by disease is slow. The lack of specific measures and effective monitoring methods in the current reform of the medical insurance payment method in Xinjiang may result in the hospital's enthusiasm in the implementation process. The hospital should start from its own， and actively explore practical implementation methods for payment by disease， such as adjusting clinical pathways， reducing medical costs， doing a good job in fee control， improving the degree of medical insurance information， and truly implementing the reform policy.

[Key words] Medical insurance; Payment method; Reform; Cost control

醫療保險支付方式的改革是醫藥衛生體制的核心內容之一，關系著醫療保險的平穩運行，是醫療保險過程中涉及各方經濟利益最直接、最敏感的環節[1]。醫保支付方式設計的合理性和科學性尤為重要，關系到醫保資金管理、醫療質量和民眾的健康，是保證醫保和國民經濟健康有序發展的關鍵一環[2-4]。自2015年起，新疆實行控總額、控均費（簡稱“雙控”）為主導，按病種付費、按人頭付費、按服務項目付費相結合的復合付費方式。本研究調查新疆現行醫保支付方式，以某三甲醫院為例，討論醫保支付方式改革產生的影響以及對策研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析法，連續收集2014年1月～2018年12月新疆某三甲醫院就診的城鎮職工基本醫療保險患者與城鄉居民基本醫療保險患者的門診和住院相關資料，數據來源真實可信。

1.2 方法

采用訪談法對該院醫療保險部門負責人進行訪談，了解該院醫保支付方式改革制度的執行現況及遇到的問題。

1.3 觀察指標

①患者就診類型：門診、住院;②費別：區醫保、市醫保、兵團醫保、鐵路醫保、城鎮居民醫保/城鄉居民醫保;③醫療費用：總費用、個人支付、個人賬戶支付、統籌基金支付。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以中位數或四分位數間距[M（Q）]表示，采用Kruskal-Wallis檢驗。計量資料以例數或百分比表示。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 該院2014～2018年實施按病種付費具體數量情況

烏烏魯木齊市自2015年起重點推行按病種付費方式改革[14]，到2018年醫保局規定病種數由30個增加至137個。該院實際執行按病種付費的病種數量僅有十余種，并未達到規定標準。

2.2 該院2014～2018年醫保患者次均門診、住院治療費用情況比較

該院2014～2018年醫保患者次均門診費用整體呈上升趨勢。次均住院費用在2014～2016年呈上升趨勢，自2017年起略有回落。2014～2018年次均門診、住院費用比較，差異有高度統計學意義（H = 2926.363、31.067，P < 0.01）。見表1。

2.3 該院2014～2018年不同醫保類型患者門診及住院費用總體情況比較

該院2014～2018年不同醫保類型患者就診人次整體呈現上升趨勢，其中城鎮職工醫保患者數量遠高于城鎮/城鄉居民醫保患者人數。城鎮職工醫保患者住院人次平均增長率為14.87%，門診人次平均增長率為6.43%。城鎮/城鄉居民醫保患者住院與門診患者就診人次年平均增長率分別為59.22%和60.31%。2014～2018年不同醫保類型患者次均門診/住院費用比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.4 該院2014～2018年城鎮職工醫保患者住院/門診就診人次、費用補償情況

該院2014～2018城鎮職工醫保患者住院與門診費用總額均有不同程度的增加，住院費用總額漲幅較大。住院費用次均補償比2015年略有提升，2016年起逐年降低，平均補償比為66.91%。門診費用次均補償比2014～2016年有小幅回落，2017年起保持平穩，平均補償比為55.97%，門診費用補償比例變化幅度較小。見表3。

2.5 該院2014～2018年城鄉居民醫保患者住院/門診就診人次、費用補償情況

該院2014～2018年城鎮/城鄉居民醫保患者就診人次、住院與門診費用總額呈較大幅度增加。住院費用補償比例年均增長率為1.55%，門診費用補償比例年均增長率為2.75%。見表4。

3 討論

3.1 2014～2018年城鎮職工醫療保險與城鄉居民醫療保險改革發展

自2014年起，烏魯木齊城鎮職工基本醫療保險統籌調整最高支付限額，由5.4萬元提高至8.0萬元，并增加大病保險、門診慢性病等多種補償措施。2016年起，新疆全面整合城鄉居民基本醫療保險制度，包括基本醫療保險和大病保險，2018年基本完成整合。此外，2016年起新疆城鄉居民醫保患者在三級醫院住院費用和門診費用補償比分別提高至55%和50%，保險統籌基金年度內最高支付限額為9.0萬元。

3.2 該院2014～2018年醫保患者人次逐年增加

該院2014～2018年醫保患者就診人次逐年增多，其中城鎮職工醫保患者人數增速較平穩。一方面，可能由于醫保制度的完善，參保居民人數有所增加[5];另一方面，可能是該院醫療水平有所提升，醫院知名度提高，吸引更多患者。此外，該院還進行院區擴建，醫療環境得到改善，就醫過程更加舒適便捷也是吸引患者的重要原因。

3.3 城鎮職工與城鄉居民醫保患者醫療費用補償比例略有提升

近年來，新疆城鎮職工醫保與城鄉居民醫保患者補償比例均有所提高。其中，城鄉居民醫保門診費用補償比例增幅較大，但與城鎮職工醫保患者補償比例仍有較大差距。值得注意的是，2017年調整醫療服務價格，一些新引進的治療技術、診療項目和部分醫療耗材費用更改為自費項目。可能是導致2018年城鎮職工醫保患者住院費用補償比例有所下降的原因。

3.4 該院2014～2018醫保患者住院/門診次均醫療費用呈上升趨勢

實施醫保支付方式改革以來，控制醫療費用不合理增長是重要目標之一[6-10]。該院2014～2018年住院/門診次均費用控制工作完成較好，體現"雙控"醫保支付制度改革有一定成效。此外，城鎮職工醫保患者費用水平遠高于城鎮/城鄉居民醫保患者，可能是該患者統籌支付比例較高，對醫療費用敏感度降低，導致產生過度治療需求的情況出現。

3.5 該院對醫保支付方式改革執行現況及遇到的問題

該院當前以按服務項目支付方式為主要收費方式，實際按病種付費的病種數量并未達標。主要原因可以從政府和院方兩個方面分析，醫保相關部門雖出臺了一系列醫保支付方式改革政策和文件，但在推行力度和具體實施措施方面仍有待完善的，未能很好地調動醫療機構執行按病種付費的積極性，提升推行按病種付費方式的難度。

4 對策及建議

4.1 將推行按病種付費制度落到實處

新疆現行的醫保支付方式仍然相對單一，實際按病種付費的病種數量太少。醫保部門應結合新疆維吾爾自治區經濟水平和參保居民的實際情況和具體需求，進一步完善改革措施，加大按病種付費方式實際執行和監督力度。確保改革不只是停留在政策層面，使患者從改革中真正受益[10]。定期對已核定的按病種付費醫療服務價格進行科學評估與動態調整，有利于調動醫院執行積極性。同時，在一定程度上避免院方為控制費用偏向收治輕癥患者，推諉重癥患者的情況出現。此外，應對新開發的治療項目和手術進行評估，將符合準入條件的項目及時收錄至醫保目錄，能夠有效降低患者經濟負擔，也可提高醫務人員科研積極性，推動醫療技術革新。醫院應合理分配醫療資源、規范按病種付費的疾病臨床治療路徑，提高診治效率，有利于制約醫療費用的不合理增長。

4.2 控制醫療費用增長速度

控制醫療費用增長速度，關鍵是控制住醫療支出的上漲勢[11-12]。在現行醫保政策下，醫保基金承擔患者費用的主要部分，因而患者對醫療費用的敏感度降低，有可能發生醫療機構誘導患者醫療需求的現象，導致醫療費用不合理上漲[13]。這種情況有可能更多地發生在補償比例較高的城鎮職工醫保患者。因此，醫院應加大對不合理用藥、治療的審查和懲罰力度并且根據實際情況動態的調整質量指標，如重復手術、檢查等，并積極探索科學有效的控費辦法[14-16]。政府在推進改革的同時，加強醫保對醫療行為和醫療費用控制的監管，出臺相應的監管制度條例，用法律手段約束醫療機構的違規行為。

4.3 完善配套設施，提高信息化程度

醫院應完善醫保費用支出監測系統，記錄患者診療期間相關數據，包括患者癥狀、診斷結果、檢查項目及結果、藥物使用，提高醫保信息透明度，實現醫保數據的信息化和智能化[17]，有助于對醫保費用支出實時監控，重審不合理支出項目。該系統的完善使醫保部門和醫保機構及時掌握醫保患者費用支出的實際情況，并由專業的審核人員定期對醫保費用進行審核。

4.4 醫院應積極探索新的管理模式

醫保支付方式改革會對醫院的治療成本管理，資金運行管理，績效考核體系等方面產生影響[18-20]。醫保支付方式的改變會影響醫院的收入，并對傳統醫院管理模式造成一定的沖擊，促使醫院進行控制成本的有效探索。因此，醫院須采取其他方式和途徑調動醫生的工作積極性，并通過合理的獎懲手段提高疾病治療質量與效率。

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（收稿日期：2019-12-12? 本文編輯：王曉曄）