當前鐵路企業補充醫療保險運行的問題及對策分析

鄒霞

摘要：鐵路企業補充醫療保險，是鐵路企業城鎮職工基本醫療保險的補充保險形式。涉及到廣大職工的切身利益，也關系到鐵路企業的安全、穩定和發展。文章通過對S局企業職工補充醫療保險運行現狀進行分析，總結目前所存在的問題：基金管理不到位、數據共享不通暢、異地業務辦理時效不高、政策宣傳力度不足等，并提出通過優化資金管理、加強信息化建設、開發專屬App和加強隊伍建設等措施來完善鐵路企業補充醫療保險管理，以加大鐵路企業醫療保險的保障力度。

關鍵詞：鐵路企業;補充醫療保險;對策分析

為提高企業職工醫療保障水平，根據《中國鐵路總公司關于規范企業補充醫療保險管理的指導意見》（鐵總勞衛〔2014〕98號），S鐵路局自2016年起對企業補充醫療保險管理辦法進行修訂。按照“普惠覆蓋、規范管理、服務職工、持續發展”的原則，S鐵路局兩年來結合省內實際，在完成企業基本醫療保險屬地移交的基礎上，不斷完善待遇支付方式，積極優化業務經辦流程，切實加強醫療費用稽核監管，努力提升醫療保險管理水平，全力做好職工的醫療保障工作。新修訂的辦法取得了明顯成效，但在實施過程中，也產生了新的問題，本文以S鐵路企業為例，針對目前企業職工補充醫療保險在資金管理、數據共享、異地醫療報銷辦理效率和政策宣傳等方面存在的問題進行分析，并提出相應的對策建議。

一、當前S鐵路局企業職工補充醫療保險運行情況

1. 覆蓋人數顯著增長

隨著降起付、增門診等優惠政策的實施，補充醫療保險覆蓋面不斷擴大，職工滿意度與獲得感穩步提升。2018年，S鐵路局企業補充醫療保險補助人員占參保人數的41%，同比增幅6%以上。

2. 補助水平穩步提高

在基本醫療保險的基礎上，加大補充醫療保險對重病、慢病的補助力度，有效減輕個人醫療負擔。2018年全年，企業醫療保險基金總收入15692.18萬元，企業補充醫療保險基金11780.77萬元。定點機構普通門診就診31.32萬人次，發生企業補充醫療保險統籌補助3511.56萬元;零星報銷普通門診0.17萬人次，發生企業補充醫療保險統籌補助238.83萬元;住院、門診慢性病就醫發生的應由個人自負醫療費用補助19362人，需支付補助4244.62萬元。

3. 支付方式多樣化

2018年度省內企業補充醫療保險待遇支付分三類，一是通過建立企業補充醫療保險信息系統，與定點醫療機構聯網，實現職工普通門診就醫刷卡實時結算;二是對職工門診轉診、異地安置門診及職工家屬住院自付費用等企業補充醫療保險待遇，實行零星報銷結算;三是對職工在屬地基本醫療保險定點機構住院、門診慢性病就醫發生的應由個人自負醫療費用，按照企業補充醫療保險待遇，實行年終一次性補助。

4. 定點機構全覆蓋

2018年末，省內企業補充醫療保險實行協議定點結算機構36家，其中定點醫療機構29家，定點藥店7家，分布于管內京九、滬昆、浙贛、鷹廈線沿線，極大地方便了職工看病就醫。同時，由于點多線長，在很多偏遠的地區，沿線小站都會有企業的職工，為了解決職工就醫問題，S鐵路局采取就近就醫，醫療保險報銷的模式來解決這一問題。

二、S鐵路局企業職工補充醫療保險管理存在的問題

1. 資金管理制度尚存不足

企業補充醫療保險資金來源主要有二個渠道，即：提取職工繳納的企業補充醫療保險費和利息收益。資金的管理主要按照《企業補充醫療保險管理辦法》、《企業補充醫療保險普通門診就醫管理規定》等制度執行，在運行過程中逐漸呈現出當前補充醫療保險制度中對離休的人群、特別的條款項目，在醫藥費用的起點、報銷比例及醫療報銷的封頂線的設計等方面，存在科學性不足的問題，從而導致這部分補充醫療保險資金使用時的監管難度較大，難以得到有效利用，使得少量特定人群看病難、看病貴。

2. 數據共享不夠通暢

目前，職工住院及門診慢性病就醫的屬地醫療保險待遇數據，需要通過企業補充醫療保險信息系統與省本級信息系統之間建立“中間庫”實現共享，由于省本級信息系統升級、網絡不穩定等原因，使得數據共享出現中斷或延遲等問題，導致職工待遇補助滯后，需要改為人工審核，給補充醫療保險管理增加了不少難度，導致有的政策條款難以落地，給報銷工作帶來較大的困難。因此項工作涉及S鐵路局近10萬職工家屬，工作量巨大且耗時長，信息化建設升級迫在眉睫。

3. 異地醫療報銷辦理效率不高

雖說目前在省內各市、縣都有補充醫療保險的定點醫院，但很多醫院卻不能直接進行刷卡支付，而是先墊付再報銷，這些門診費用只能通過手工報賬，手續繁瑣，職工跑腿次數多，報銷時效不高。

4. 政策宣傳不力

由于經辦人員的素質良莠不齊，少數專業知識和專業能力不強的員工很難在企業補充醫療保險制度實施的過程中傳達正確的信息以確保工作質量。加之政策傳達方式存在局限性，僅靠印發政策文件和辦事指南不足以讓職工實時掌握社保政策規定，導致職工醫療救助意識薄弱。

三、完善鐵路企業補充醫療保險管理的對策建議

1. 優化資金管理

要充分利用企業補充醫療保險資金，需進一步完善企業補充醫療保險補助的政策條款，努力提高職工醫療保障水平。比如：在補助范圍中增加參保人員住院多次產生費用，累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上，符合屬地基本醫療保險支付范圍內的個人自付費用的補助;提高重大疾病職工住院醫療費用的補助比例，如惡性腫瘤、器官移植等重大疾病，幫助職工順利度過難關，切實解決大病重病職工因病致困的問題。企業要充分的調研，認真分析，廣泛征求意見和建議，合理確定補助范圍和標準，落實“健康鐵路”建設的相關要求，不斷減輕職工醫療費用負擔。努力實現精準助醫，提高職工醫療保障水平，讓職工看得起病，為促進企業高質量發展凝聚強大的合力。例如：根據年底資金的結余水平，按照累進式階梯補助的方法設置補助比例，讓綜合負擔越重的職工補助比例越高，即可大幅緩解困難職工因病至貧的情況。

2. 構建信息共享平臺

加快推進社保管理信息化建設，進一步完善社保信息化系統，實現集團公司社保與站段之間、與屬地社保的網絡無縫連接，信息數據共享，提供政策咨詢和個人賬戶查詢等服務，最終達到“流程統一、軟件統一、數據統一、運行安全高效”，推進業務經辦、管理和服務高度信息化，進一步提高經辦效率。要確保各類補充醫療相關信息的更新，保證各項審批渠道通暢無阻，并方便項目能夠準確、高效地查詢。同時對各定點醫院進行有效監管，嚴格執行“三大目錄”，使醫療服務與收費相符，保證相關記錄完整無缺，通過如實準確錄入患者醫療費用各項明細及金額，對無指征檢查和重復過量檢查及無指征用藥和過量開藥實施監管。

3. 開發App線上業務辦理平臺

傳統的定點醫院手工辦理所需資料繁瑣，復印病歷材料、等待遞交資料耗時，職工無法掌握報銷進度，也無法在第一時間得到結果反饋，如果使用線上服務平臺就能實時辦理相關業務和得到反饋。通過建設、開發專屬App，涵蓋繳費、查詢、認證和申報四個快速通道，不僅可以及時更新相關補充醫療保險政策，簡化經辦流程，拓寬服務渠道，還可以簡化轉診、報銷手續，優化補助發放的方式，減少職工跑腿，縮短職工報銷的周期，再加上智能App能夠實現24小時網上服務，審批程序由“人工審批”變成了“智能審批”，與屬地建立數據共享，可使審批效率能得到極大提升，一方面讓職工不排隊，即報即批，另一方面提高了服務水平，真正解決了業務辦理效率不高的問題。

4. 加強隊伍建設，優化服務職能

制度化、常態化開展內部業務交流和知識技能培訓，提高社保部干部隊伍專業化水平和服務水平。抓好站段社保經辦人員培訓，制訂培訓計劃，嚴格按計劃完成站段社保經辦人員的全面培訓工作，提高社保經辦隊伍整體綜合素質和工作能力，并繼續抓好干部安全履責考核評價和站段社保經辦人業務考核工作。深化“走訪促”活動，深入開展走訪促“管理服務年”活動，完善走訪機制，豐富活動內涵，加強政策宣傳， 指導參保單位及時做好問題梳理、處置、反饋、回訪。深入開展調查研究，充分聽取職工意見建議，不斷改進工作。及時總結推廣“走訪促”活動的典型經驗和好的做法，真正實現管理融入服務，服務落到基層，著力解決職工群眾的實際困難，切實增強“走訪促”活動的實效性、創新性，不斷發展社保服務品牌，更好地滿足職工群眾日益增長的美好生活需要，增強職工的獲得感、幸福感。同時，也要充分利用網絡新媒體做好政策、經辦的宣傳，注重企業補充醫療保險政策對屬地醫療保險政策的補充方面，講明鐵路醫療保險卡與社會保障卡的使用范圍等，及時印發宣傳手冊、辦事指南，方便職工及時了解掌握社保政策規定。

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（作者單位：中國鐵路南昌局集團有限公司社保部）