鋅缺乏的防治

毛桂龍 展紅記

(1.北京清華長庚醫院，北京 102218；2.北京京都兒童醫院)

1 概述

鋅是人體必需的微量元素之一，其在體內的含量僅次于鐵。鋅幾乎參與體內所有的代謝過程，鋅與胎兒發育、兒童智力、生長發育、新陳代謝、組織修復等關系密切。鋅缺乏是由鋅長期攝入不足或代謝障礙導致體內鋅缺乏，可引起食欲減退、生長發育遲緩、皮炎、異食癖為主的一系列臨床表現。嚴重的鋅缺乏可因不能進食導致中重度營養不良，甚至造成兒童死亡。近年來，大量研究揭示了補鋅可以促進兒童生長，減少腹瀉和肺炎等疾病的發生，還可降低兒童死亡率。鋅缺乏在全球范圍的嬰兒和兒童中均有發生，流行趨勢趨于穩定，在發展中國家的兒童中具有一定普遍性，但目前我國尚缺乏兒童鋅缺乏情況的大規模調查數據。重視發展中國家孕期及兒童早期鋅的補充，對預防營養不良和促進兒童生長發育意義重大。

2 鋅的代謝及生理功能

人體鋅廣泛分布于體內不同組織器官中，鋅通過膳食或藥物攝入，經胃消化，以離子形式進入腸道，在小腸內通過主動轉運吸收入血。吸收入血的鋅，約60%儲存在骨骼肌中，約25%儲存在骨骼中。

鋅通過調整細胞信號傳導、催化、構型及基因轉錄調控等多途徑，發揮多種生物學作用，參與兒童生長發育，包括生殖器官和性腺發育，與正常食欲和味覺維持、免疫功能等多種生理功能密切相關。

3 鋅缺乏的高危因素

3.1 生理因素 母親妊娠期缺鋅、早產、低出生體重、雙胎、多胎都可致使胎兒期鋅儲備不足，胎兒出生后追趕性生長又使鋅需要量增加，造成嬰兒出生早期即出現鋅缺乏。

3.2 攝入不足 ＜2歲嬰幼兒生長速度快，鋅需求量較高，攝入不足可引起鋅缺乏；動物性食物含鋅豐富且易于吸收。對于偏食的兒童或素食者，可因鋅攝入不足導致鋅缺乏。另外，食物不充足的貧困地區鋅缺乏的風險性也會增加。

3.3 吸收障礙或消耗增加 各類原因導致的腹瀉均可影響鋅的吸收，長期進食含大量植酸和粗纖維的食物，也可影響鋅的吸收；牛乳中鋅的吸收率不如母乳，長期牛乳喂養的嬰兒，易發生鋅缺乏；慢性腎病、各種創傷可使鋅從尿中排出量增加；燒傷、營養不良治療的恢復期、外科術后、急性感染性疾病時等，鋅的消耗增加，也可致鋅缺乏。

3.4 遺傳性疾病 腸道疾病性肢端性皮炎(AE)，為常染色體隱形遺傳性疾病，多發于斷奶4～6周的嬰兒，常導致重度鋅缺乏癥，本病致病機制是患者小腸上皮黏膜細胞對鋅的聚集能力降低，致使鋅吸收降低，導致鋅缺乏。

3.5 藥物影響 因病情需要使用利尿劑、類固醇等藥物、青霉胺、長期接受腸外營養、長期透析的兒童，均可引發醫源性鋅缺乏。另外，過多攝入鈣劑、鐵劑，也可影響鋅的吸收。

4 臨床表現

不同年齡兒童及青少年的鋅缺乏癥的癥狀表現也有差異。新生兒、嬰幼兒、學齡前兒童期，鋅缺乏癥多會引發認知能力受損、行為及情緒改變等癥狀。嚴重鋅缺乏時可見肢體或口周皮損。學齡期兒童鋅缺乏常見脫發、生長遲緩、瞼結膜炎、反復感染等。青春期少年鋅缺乏可出現性成熟延遲。

4.1 消化功能減退 缺鋅影響味蕾細胞更新及唾液磷酸酶的活性，可導致兒童出現味覺敏感度下降、食欲不振、厭食和異食癖等表現。

4.2 生長發育落后 缺鋅可妨礙生長激素軸功能及性腺軸成熟，長期鋅缺乏可引起線性生長下降、生長遲緩、體格矮小、性發育延遲等。

4.3 免疫功能降低 鋅能維持免疫細胞的正常功能，缺鋅可導致T淋巴細胞功能受損，導致容易發生感染。

4.4 智能發育延遲 鋅可以作為一種神經遞質參與腦發育，長期鋅缺乏可影響兒童行為、智力發育，可出現學習困難、注意力不集中、智力發育遲滯等。

4.5 影響維生素A營養，暗適應能力下降 維生素A醇還原酶是鋅依賴性酶類，缺鋅可影響貯存的視黃醇的利用和轉運，使內源性血液維生素A濃度下降，導致兒童眼睛暗適應能力降低。

4.6 影響機體蛋白質代謝 人體內80多種酶含鋅元素，缺鋅可以直接影響這些鋅依賴酶的活性及人體的各項生理功能，甚至影響DNA、RNA、蛋白質等的合成，可出現傷口不易愈合、毛發干枯脫落、皮炎等表現。

4.7 其他 如皮膚粗糙、地圖舌、反復口腔潰瘍、貧血等。

5 實驗室檢查

目前尚無簡單的實驗室方法可以準確測定機體鋅的營養狀況。

5.1 血清鋅 是目前臨床廣泛采用的判斷鋅營養狀況的實驗室指標，可以部分反映出人體鋅營養狀況，但其缺乏敏感性，易受感染、進食、樣本采集、處理方式等多種因素影響。目前建議＜10歲兒童的血清鋅水平正常值下限為10.07 μmol/L(65 μg/dL)。見表1。

表1 血清鋅含量低限值(μg/dL)

5.2 微量全血鋅測定 目前認為，鋅在血清和全血中的分布差異不大，雖然絕對值不同，但基本可反映出人體鋅營養狀況。

5.3 發鋅測定 發鋅測定結果影響因素較多，故其不能反映兒童個體體內的鋅營養狀況。

5.4 餐后血清鋅濃度反應試驗(PICR) 目前被認為較一次血清鋅測定更準確。正常最低值為11.47 μmol/L(75 μg/dL)。方法是測空腹血清鋅濃度作為基礎水平，然后給予標準飲食，2 h后復測血清鋅，通過公式計算后得到PICR值，若PICR＞15%提示缺鋅。

6 鋅缺乏的診斷

兒童鋅缺乏的診斷目前暫無統一的定義和診斷標準，需依據其高危因素、臨床表現及實驗室檢查結果以及試驗性補鋅治療后的反應進行綜合判斷。

6.1 確診 具備以下5項中的3項。

6.1.1 膳食調查 (連續3 d記錄法)每天鋅攝入量＜RNI的60%。

6.1.2 典型臨床表現 納呆、生長發育遲緩、皮炎、反復感染、免疫功能低下、異嗜癖等兩項以上。

6.1.3 空腹血清鋅濃度 ＜11.47 mmol/L(原子吸收法)

6.1.4 餐后血清鋅濃度反應試驗 進餐后2 h血清鋅濃度較餐前下降15%。

6.1.5 嘗試治療 單獨用鋅劑治療1個月有效者。

6.2 可疑 同時具備下列項中的2項：空腹血清鋅濃度在3.74～11.47 mmol/L(原子吸收法)；與上述確診標準中的第2～5項相同。

6.3 鑒別診斷 鋅缺乏不是單一存在，在發生與鋅缺乏相關臨床表現時，應注意鑒別此類癥狀的相關疾病，如皮膚病、其他營養不良導致的生長遲緩、免疫功能下降的相關疾病等。

7 治療

主要原則包括去除病因、平衡膳食、額外補充鋅元素。

7.1 去除病因 治療導致鋅缺乏的各類原發病。

7.2 飲食治療 鋅元素的補充應優先以膳食補鋅，鼓勵多食富含鋅的動物性食物，如肝臟、魚、瘦肉、禽蛋、牡蠣等。

7.3 母乳喂養 對早產兒、低出生體重兒、雙胎、多胎兒，應鼓勵積極母乳喂養，初乳中含鋅豐富，常足以糾正嬰兒的缺鋅。哺乳期婦女應增加飲食鋅攝入量，從11 mg/d增加至12 mg/d。如果乳汁分泌量低，嬰兒則需補充替代。

7.4 鋅劑補充 應口服給藥，研究顯示葡萄糖酸鋅、甘草鋅、醋酸鋅、檸檬酸鋅等有機鋅類吸收利用率高，且胃腸反應小，但有一定副作用。臨床最常用的為葡萄糖酸鋅，每日劑量為元素鋅0.5～1.0 mg/kg，相當于葡萄糖酸鋅3.5～7 mg/kg，療程一般2～3個月。長期靜脈營養者，每日鋅用量建議：早產兒0.3 mg/(kg·d)、足月兒～5歲0.1 mg/(kg·d)、＞5歲2.5～4 mg/d。

7.5 其他補鋅需求

7.5.1 兒童腹瀉時的鋅補充 近年研究證實，腹瀉時補鋅，對腹瀉有良好的預防和輔助治療作用，WHO大力推薦腹瀉患兒在繼續口服補液鹽治療的同時，應口服補鋅。建議補充鋅元素：＜6個月嬰兒10 mg/d、7個月～5歲20 mg/d，持續10～14 d。

7.5.2 高危因素下呼吸道感染患兒 近年研究發現，對存在高危因素的下呼吸道感染患兒，在應用抗生素治療的同時予適量補鋅，或有助于減輕疾病病癥、降低重癥肺炎的死亡率。但對此尚存在爭議。

7.6 鋅中毒 補鋅治療期間應密切觀察療效及不良反應，避免出現鋅中毒。鋅的毒性雖小，但如果大劑量攝入可引起胃部不適、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道刺激癥狀。另外，鋅中毒可干擾銅代謝，引起低銅血癥、貧血、中性粒細胞減少、肝細胞中細胞色素氧化酶活力降低、神經系統病變、脂代謝異常等中毒表現。在補充鋅劑時應嚴格遵醫囑把握安全劑量，避免鋅過量中毒的發生。

8 預防與教育

8.1 母乳喂養 母乳中鋅的含量可滿足＜6個月嬰兒的鋅需求量。應鼓勵新生嬰兒母乳喂養，如乳汁分泌量低，應在替代乳品中補足所需鋅元素。

8.2 平衡膳食 應均衡兒童膳食，合理安排兒童膳食結構。對＞6個月嬰兒，母乳已無法滿足其營養需求，需及時添加合理輔食。兒童飲食的配比需保證富鋅飲食的攝入量，避免兒童偏食，不提倡純素飲食。

8.3 其他 對可能造成鋅缺乏的疾病，如營養不良、腹瀉、大面積燒傷、慢性腎病，以及使用某些可導致鋅缺乏的藥物時，應考慮防范鋅缺乏的發生，可予預防性適量補鋅。